Nachrichten 06.08.2021

Auffälliges EKG bei einer Schwangeren führt Ärzte auf die falsche Spur

Eine schwangere Frau kommt mit starkem Brustschmerz und Palpitationen in die Notaufnahme. Vieles spricht für einen Herzinfarkt. Doch die Ursache war eine ganz andere, und diese sollte man ebenfalls rechtzeitig erkennen.

Nicht immer ist der erste Gedanken richtig, selbst dann nicht, wenn Symptomatik und Diagnostik komplett ins Bild passen. Wie schwierig die Differenzialdiagnostik bei Brustschmerz und ST-Streckenveränderungen manchmal sein kann, macht der folgende Fall deutlich, über den der australische Kardiologe Nisha Menon im JAMA Internal Medicine berichtet.

Brustschmerz und Palpitationen

Eine Mitte 20-jährige Frau kommt in der 12. Schwangerschaftswoche in die Notaufnahme. Seit zwei Tage leidet sie an starkem Brutschmerz und Palpitationen. Darüber hinaus belasten die Patientin seit fünf Tagen anhaltende Übelkeit und Erbrechen. Beides sei in den letzten vier Tagen schlimmer geworden, berichtet die junge Frau.

Mit 140 Schlägen/Minute ist ihre Herzfrequenz sehr hoch, nach Flüssigkeitssubstitution sinkt sie auf 90 Schläge/Minute. Sie hat trockene Schleimhäute. Vor allem beunruhigt sind die behandelte Ärzte aber wegen des EKG-Befundes:

  • Sinusrhythmus mit verlängerter P-Welle,
  • umfassende ST-Streckensenkungen in den Ableitungen V2 bis V6 sowie in II, III und aVF,
  • ST-Streckenhebung in aVR, und
  • verlängertes cQT-Intervall von 498 ms.

Herzinfarkt scheint wahrscheinlich

Aufgrund der ST-Streckenveränderungen sind die Mediziner in Alarmbereitschaft: Könnte die Frau einen Herzinfarkt haben? Zwar ist ein Myokardinfarkt in diesem Alter eher unwahrscheinlich, auf der anderen Seite ist eine Schwangerschaft mit einem drei- bis vierfach erhöhten Risiko für das Auftreten eines Infarktes assoziiert, berichtet Menon über ihre Überlegungen.

Die Troponin I-Dynamik spricht ebenfalls für das Vorliegen einer Myokardischämie: Die Konzentration des kardialen Biomarkers ist von anfangs 0,053 innerhalb von 24 Stunden auf 0,131 ng/ml angestiegen (normal ˂ 0,01).

Eine Lungenembolie konnten die Mediziner mittels einer Lungenventilations- und Lungenperfusionsszintigrafie ausschließen. Allerdings zeigt auch die transthorakale Echokardiografie keine Auffälligkeiten, auch keine regionalen Wandbewegungsstörungen sind zu sehen.

Auffällige Elektrolytstörungen

Was Menon und sein Team allerdings stutzig macht, sind die sehr niedrigeren Kaliumspiegel, diese liegen bei 2,5 mmol/L, normal sind Werte zwischen 3,5 bis 5,0 mmol/L.

Die Kardiologen haben deshalb den Verdacht, dass die ausgeprägte Hypokaliämie die EKG-Veränderungen bei der Schwangeren verursacht hat. Der jungen Frau wird daraufhin i.v. Kalium substituiert. Nach drei Tagen Krankenhausaufenthalt haben sich ihre Werte normalisiert, und auch die EKG-Veränderungen sind verschwunden.

Doch warum waren die Kaliumspiegel der jungen Frau derart niedrig? Die australischen Ärzte vermuten, dass die Elektrolytstörung durch eine Hyperemesis Gravidarum, eine besonders schwere Form von Erbrechen und Übelkeit in der Schwangerschaft, entstanden ist. Erniedrigte Kaliumspiegel könnten Änderungen des Erregungsleitungssystems und dadurch Veränderungen der ST-Strecke, T-Welle und U-Welle bewirken, erläutern sie die möglichen Folgen. Der Troponinspiegel ihrer Patientin sei wahrscheinlich als Reaktion auf das ständige Erbrechen angestiegen.  

Achtung Verwechselungsgefahr

Dass die aus einer Hypokaliämie resultierenden Beschwerden zunächst mit einer Myokardischämie in Verbindung gebracht werden, ist laut Menon keine Seltenheit. Es gebe Fallberichte, in denen eine Hypokaliämie mit Brustschmerz und ST-Streckensenkungen vergesellschaftet war, was dann häufig mit einer Myokardischämie verwechselt worden sei, berichtet der Kardiologe.

Seiner Ansicht nach ist die Früherkennung einer solchen Elektrolytstörung im Zusammenhang einer Schwangerschaft aus zweierlei Hinsicht wichtig: Zum einen können sonst Rhythmusstörungen entstehen, bis hin zu einem Herzstillstand. Zum anderen könnten der Schwangeren dadurch eine gegebenenfalls initiierte Koronarangiografie erspart werden. In der Schwangerschaft sei ein solcher Kathetereingriff eine besondere Herausforderung, weshalb das Risiko-Nutzen-Verhältnis dieser Prozedur für Frau und den Fetus sorgfältig abgewogen werden sollte, gibt Menon zu bedenken.


Fazit für die Praxis:

  • Bei Frauen in der Schwangerschaft, die an einer Hyperemesis Gravidarum leiden, kann eine schwere Hypokaliämie einen Herzinfarkt vortäuschen. 
  • Die frühe Erkennung und Behandlung einer Hypokaliämie kann die Entstehung von Arrhythmien verhindern und unnötige invasive Test vermeidbar machen. 
  • Andere mögliche nichtischämische Ursachen für eine ST-Streckensenkung, die differenzialdiagnostisch bedacht werden sollten, sind eine links- und rechtsventrikuläre Hypertrophie, eine Digoxin-Therapie, ein Mitralklappenprolaps und ein Anstieg des intrakraniellen Druckes.


Literatur

Menon NN. A Mimic of Myocardial Ischemia in a Woman With Hyperemesis Gravidarum. JAMA Intern Med. 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.3053

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