Nachrichten 31.01.2019

Detektion von Vorhofflimmern: Wie viel EKG sollte es sein?

Bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall wird bis dato unerkanntes  Vorhofflimmern oft erst bei länger dauerndem EKG-Monitoring detektiert. Doch bei wem sollte der Aufwand betrieben werden? In Heidelberg wurde ein neues Risikomodell entwickelt.

Derzeit empfehlen die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, bei kryptogenem Schlaganfall mindestens 72 Stunden lang per Holter-EKG oder einer anderen Form des EKG-Monitorings nach Vorhofflimmern zu suchen. In den USA werde sogar eine Überwachung von 30 Tagen gefordert, sagte PD. Constanze Schmidt, Elektrophysiologin an der Universitätsklinik Heidelberg, bei der ESC Heart & Stroke Konferenz in Berlin.

Expertenkonsens deutscher Neurologen und Kardiologen

Ein aktueller, im Fachblatt  „Clinical Research in Cardiology“ publizierter Expertenkonsensus deutscher Neurologen und Kardiologen legt sich etwas genauer fest. Er empfiehlt, nach einem EKG-Monitoring von bis zu 72 Stunden bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall, bei denen kein Vorhofflimmern detektiert wird, eine klinische Risikostratifizierung vorzunehmen. Auf deren Basis wird dann entschieden, ob kein weiteres EKG-Monitoring erfolgt, ob ein nicht-invasives Monitoring durchgeführt oder ob gleich die Implantation eines Eventrecorders empfohlen wird.

Klinische Prädiktoren für Vorhofflimmern sind demnach unter anderem höheres Alter, supraventrikuläre Extrasystolen, atriale Tachykardien von mindestens 20 Schlägen, ein NT-proBNP > 400 pg/ml und ein Durchmesser des linken Vorhofs vom > 45 mm. Die Frage bleibe freilich, wie genau sich prädiktive klinische Parameter für die Selektion von Patienten, die von einem verlängerten EKG-Monitoring profitieren, am besten im klinischen Alltag kombinieren lassen, so Schmidt in Berlin. Sprich: Was genau tun mit den ganzen Parametern?

Neuer Prädiktions-Score wird prospektiv validiert

Hier setzt ein neuer, in Heidelberg entwickelter Prädiktions-Score an, der auf Basis von Daten von 2343 Patienten mit Sinusrhythmus, paroxysmalem oder permanentem Vorhofflimmern entwickelt wurde und der insgesamt zwölf klinische und echokardiographische Parameter berücksichtigt, darunter Vorhofgröße, Durchmesser der Aortenwurzel und arterielle Velocity im Doppler-Ultraschall. Die Parameter lassen sich im besten Fall aus einer elektronischen Dokumentation übernehmen. Die Berechnung des Scores auf einer Skala von 0 bis 100 aus einer relativ komplizierten Formel übernimmt eine Software.

Schmidt berichtete, dass der Score nach seiner Entwicklung in einem ersten Schritt retrospektiv bei 1000 Patienten validiert wurde. Dabei zeigte sich, dass damit die Diagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns vorhergesagt werden kann, und zwar im Schnitt zwei Jahre  bevor die Diagnose im EKG dann tatsächlich gestellt wird. Das waren freilich nur retrospektive Daten.

Hilfe bei der Auswahl für ein verlängertes EKG-Monitoring

In einer noch laufenden, prospektiven, multizentrischen Validierungsstudie im Raum Heidelberg wird der Score derzeit bei Risikopatienten ohne bekanntes paroxysmales oder permanentes Vorhofflimmern überprüft. Bei den Patienten werden ein EKG und eine transthorakale Echokardiografie aufgezeichnet. Danach wird der Score ermittelt, und dann wird bei allen Studienteilnehmern das EKG drei Wochen lang kontinuierlich überwacht.

Schmidt berichtete in Berlin über vorläufig Daten zu 204 Patienten. Bei 25 dieser Patienten, also 13%, wurde im Rahmen der dreiwöchigen EKG-Überwachung paroxysmales Vorhofflimmern detektiert, und zwar im Mittel nach sechs Tagen Überwachung. Bei ausnahmslos all diesen Patienten hatte der Score ein Risiko angezeigt. Die Spezifität betrug 75%.

Auch ein „abgespeckter“ Score, der nur vier statt zwölf Parameter berücksichtigte – konkret Alter, Größe des linken Vorhofs, Aortenwurzel und Doppler-Velocity – hatte eine Trefferquote von 100% bei einer Spezifität von 71%. Eine weitere Validierung auf Basis des Datensatzes der randomisierten FIND-AF-Studie erbrachte ein ähnliches Ergebnis. Insgesamt sei der neue Score daher als sehr hilfreich einzuschätzen, wenn es darum gehe, Schlaganfallpatienten für ein verlängertes EKG-Monitoring zu selektieren, so Schmidts Fazit.

Literatur

Schmidt C. ECG monitoring after stroke: how long? How frequently? In every stroke patient? ESC Heart & Stroke Konferenz, 25. Januar 2019, Berlin.

Haeusler KG et al. Expert opinion paper on atrial fibrillation detection after ischemic stroke. Clin Res Cardiol 2018; 107(10):871-80

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