Nachrichten 13.08.2021

Alkoholinjektion gegen Vorhofflimmern – Erfolgsfaktoren und Pitfalls im Alltag

Eine Ethanol-Injektion in die Marshall-Vene hat als neue Therapieoption gegen Vorhofflimmern von sich reden gemacht, nicht zuletzt wegen einer kürzlich publizierten randomisierten Studie. Nun zeigen Daten, was für das Gelingen der Prozedur wichtig ist, samt möglicher Pitfalls und Komplikationen.

Alkoholinjektionen in die Marshall-Vene als Therapiestrategie gegen Vorhofflimmern sind im Alltag offenbar gut durchführbar, mit einer hohen Erfolgsrate und geringen Komplikationsrate. Das berichten jetzt französische Kardiologen, die den bisher größten Datensatz zu dieser relativ neuen Methode retrospektiv ausgewertet haben.

Die retrograde Injektion von Ethanol in die Marshall-Vene hat in letzter Zeit als potenzielle Strategie gegen persistierendes Vorhofflimmern für Aufmerksamkeit gesorgt. Die Hypothese: Wenn zusätzlich zu einer geplanten Pulmonalvenenisolation eine lokale Ablation im Bereich der Marshall-Vene durch Alkoholinfusion erreicht wird, lassen sich die Chancen auf eine Wiederherstellung des Sinusrhythmus erhöhen. Grundlage dieser Annahme ist, dass die Marshall-Vene ein potenzieller Trigger für die Entstehung von Vorhofflimmern ist. Die Vene (lateinisch Vena obliqua atrii sinistri), ein embryonales Relikt der linken oberen Hohlvene, verläuft an der Rückseite des linken Vorhofs und mündet in den Sinus coronarius.

Erfolg in randomisierter Studie

In der 2020 publizierten randomisierten Studie VENUS mit 343 Patienten, die an persistierendem Vorhofflimmern litten, hatte sich diese Strategie tatsächlich bewährt. Eine im Zuge einer Katheterablation zusätzlich vorgenommene Alkoholinjektion in die Marshall-Vene konnte die Wahrscheinlichkeit für die Patienten, in der Folgezeit frei von Vorhofflimmern und Vorhoftachykardien zu sein, signifikant erhöhen im Vergleich zu einer alleinigen Katheterablation (49,2% vs. 38,0% waren im Anschluss frei von entsprechenden Arrhythmien; p=0,04).

Neue Erfahrungen aus dem Alltag

Erfahrungen aus dem Alltag von größeren Populationen gibt es bisher aber wenige. Deshalb hat es sich eine Arbeitsgruppe aus Bordeaux um Dr. Tsukasa Kamakura zur Aufgabe gemacht, die Erfolgsraten, mögliche Pitfalls und Komplikationen, die mit der neuen Technik auftreten könnten, zu analysieren und auszuwerten. Dabei bezogen sie sich auf einen Datensatz von 713 Patienten, die in ihrer Klinik in Bordeaux eine Ethanol-Injektion zur Behandlung von Vorhofflimmern oder Vorhoftachykardien erhalten haben.

Bei 88,9% dieser Patienten klappte das Vorhaben auf Anhieb, bei 91% ist es zumindest beim zweiten Versuch gelungen. Laut der französischen Autoren ist die Erfolgsrate damit „exzellent“. Das Verfahren sei gut durchführbar, lautet ihr Fazit. 

Als einziger Prädiktor für das Misslingen der Methode hat sich eine vorherige Ablation im Bereich des Koronarvenensinus herausgestellt. Wahrscheinlich liege das an den damit verbundenen Läsions-bedingten Stenosen in der Marshall-Vene, erklären sich Kamakura und Kollegen dieses Ergebnis. Ihrer Ansicht nach sollte die Ethanol-Injektion deshalb früher im Rahmen einer Ablations-Strategie zum Einsatz kommen, um die Erfolgsaussichten zu steigern.

Vier wichtige Pitfalls

Negativen Einfluss auf den Läsionsumfang und die Blockade der Mitrallinie nach Ablation – und damit auf den Erfolg der Prozedur – hatten folgenden vier Faktoren, welche von den Kardiologen als potenzielle Pitfalls der Prozedur identifiziert wurden:

  1. Dissektion der Marshall-Vene (bei 10,7%),
  2. mechanischer „Leakage“ (bei 3,0%),
  3. „No-Branches“-Morphologie (Marshall-Vene ohne sichtbare Äste, bei 3%), und
  4. Ethanol-Injektion in die falsche Vene (bei 1,7%).

An dem Fehlen von Gefäßästen lässt sich nichts ändern. Alle anderen Faktoren könnten sich aber mit zunehmender Erfahrung vermeiden lassen, so die französischen Kardiologen. So könne eine Dissektion der Vene verhindert werden, indem der Ballon nicht überdehnt wird, oder der Führungsdraht nicht zu weit in das Lumen vorgestoßen wird.

Ein mechanisches Leck ist laut Kamakura und Kollegen korrigierbar, entweder indem der Ballon distal neu positioniert wird zu einer Stelle im Gefäß, wo er besser passt, oder durch Einsatz eines größeren Ballons (2,5 bis 3 mm), um den proximalen Teil der Marshall-Vene ausreichend abzudecken.

Um die richtige Vene zu finden, kann als Orientierung die Vieussen-Klappe hilfreich sein, wie die französischen Kardiologen ausführen. Diese Venenklappe befindet sich in der Regel direkt hinter der Einmündung der Marshall-Vene in den Koronarvenensinus. Sichtbar machen lässt sich die Klappe durch eine Jod-Injektion, was bei zwei Drittel der Studienpatienten gelang.

Zur besseren Orientierung kann laut Kamakura und Kollegen darüber hinaus eine Phlebografie des Koronarvenensinus beitragen. Bei Verwechslungsgefahr der Marshall-Vene mit anderen Venen könne es zudem hilfreich sein, einen Katheter an das posteriore Ende des linken Vorhofohrs zu platzieren, um zwischen den Venen unterscheiden zu können, geben sie als weiteren Tipp mit auf dem Weg.

Potenzielle Komplikationen

Eine gute Nachricht ist, dass ernsthafte Komplikationen im Zuge der Ethanol-Injektionen selten waren (insgesamt 14 Fälle, 2%). Nur bei vier Patienten waren die Vorfälle während der Prozedur aufgetreten (0,6%). Am häufigsten waren Herztamponaden, die bei sieben Patienten aufgetreten sind, bei allen aber erst im weiteren Verlauf (1%). Als wahrscheinliche Ursache vermuten die Autoren deshalb eine inflammatorische Reaktion. Sie könnten sich vorstellen, dass die Gabe antiinflammatorischer Medikamente und eine engmaschige Nachsorge durch wiederholte Echokardiografien sinnvolle Vorkehrungen sein könnten.

Ein Patient erlitt einen anaphylaktischen Schock, der laut Kamakura und Kollegen tödlich hätte verlaufen können, wenn er nicht sofort behandelt worden wäre. Bei einem Patienten, dessen Marshall-Vene sehr proximal lokalisiert war, kam es zu einem hochgradigen AV-Block. Hier vermuten die Kardiologen, dass das Reizleitungssystem womöglich durch einen septalen Ast beschädigt worden ist. Eine mehr distale Ballonpositionierung könnte in Fällen von proximal gelegenen Marshall-Venen ratsam sein, schließen sie daraus.

Bei einem Patienten kam es zu einer elektrischen Isolation des linken Vorhofohrs (LAA), bei diesem Patienten waren wiederholte Substratablationen an der anteroseptalen Wand vorgenommen worden, erläutern die französischen Kardiologen den Fall. Als Maßnahme empfehlen sie deshalb vor Durchführung einer Ethanol-Injektion, ein sorgfältiges Mapping des linken Vorhofs vorzunehmen, wenn eine exzessive Narbenbildung angenommen wird.

Bei der Beurteilung dieser Daten gilt es zu beachten, dass diese alle von einer einzigen Klinik stammen, in welcher derartige Prozeduren häufig vorgenommen werden. Somit ist von einem gewissen Erfahrungsschatz auszugehen, was Erfolgs- und Komplikationsraten beeinflusst haben könnte.  

Literatur

Kamakura T et al. Vein of Marshall Ethanol Infusion: Feasibility, Pitfalls, and Complications in over 700 Patient; Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2021; DOI: 10.1161/CIRCEP.121.010001

Valderrábano M et al. Effect of Catheter Ablation With Vein of Marshall Ethanol Infusion vs Catheter Ablation Alone on Persistent Atrial Fibrillation: The VENUS Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;324(16):1620-8. https://doi.org/10.1001/jama.2020.16195

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