Nachrichten 28.09.2016

Katheterablation: Selektion der „richtigen“ Patienten

Die Katheterablation ist eine etablierte Therapieoption bei Vorhofflimmern. Im Hinblick auf die Erfolgsrate scheint es aber sinnvoll, die Patienten zu selektionieren: Wer ist gut geeignet, bei wem kann man es versuchen und bei wem lieber nicht? Und auch bei einem Rezidiv stellt sich die Frage: Re-Ablation oder einfach hinnehmen?

Die Indikation zur Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern orientiert sich allein am Vorhandensein von Symptomen, egal ob eine medikamentöse Therapie oder eine Katheterablation durchgeführt wird. Entsprechend der EHRA-Klassifikation sollte die Indikation in de Regel erst bei einem Score von 3, also wenn im Alltag Beschwerden auftreten, in Einzelfällen auch bei einem Score von 2b, also wenn der Patient im Alltag zwar keine Symptome klagt, aber doch sehr beunruhigt ist, gestellt werden.

Ungünstige Prädiktoren

„Im Hinblick auf den Erfolg der Katheterablation, ist es durchaus sinnvoll und notwendig, Prädiktoren zu beachten“, so Privatdozent Dong-In Shin, Krefeld. Einen besonders starken Einfluss auf den Therapieerfolg habe die obstruktive Schlaf-Apnoe (OSAS). Wird eine solche vor der Ablation nicht optimal mit einer Maskenbeatmung therapiert, so ist die Erfolgsrate deutlich schlechter, nämlich 37% im Vergleich zu 72% bei guter OSAS-Einstellung. Schon nach einem Jahr liegt das AF-freie Überleben bei nicht behandelter OSAS in einem Bereich vergleichbar dem von Patienten, die nicht abladiert wurden.

Ein weiterer ungünstiger Prädiktor ist die Adipositas. Deshalb ist es sinnvoll, dass die Patienten vor der Ablation zunächst abnehmen. „Die Gewichtsreduktion ist eine effektive antiarrhythmische Therapie“, so Shin. Auch bei herzinsuffizienten Patienten seien die Erfolgsraten deutlich schlechter, nämlich nach vier Jahren 65% im Vergleich zu 82% bei Patienten ohne Herzinsuffizienz. Doch auch für Patienten mit Herzinsuffizienz könne die Ablation ein segensreicher Eingriff sein.

CHA2DS2-VASc-Score am zuverlässigsten

Auch bei Patienten mit einer HOCM sind die Erfolgsraten der Ablation deutlich schlechter. Nach dem Ersteingriff liegt sie bei 40% und nach mehreren Ablationen steigt sie auf nur 55%. Zu den relevanten Komorbiditäten, die die Erfolgsrate senken, gehören auch der Diabetes, die KHK und die Hypertonie. Dazu kommen das Alter und auch genetische Faktoren.

Die Erklärung für diese Zusammenhänge ist, dass diese Erkrankungen das atriale Remodelling fördern, also Fibrosierung, Nekrose und Hypertrophie der Myozyten und außerdem auch ein Remodelling der Ionenkanäle induzieren. „Der zuverlässigste Prädiktor ist der CHA2DS2-VASc-Score, d.h. je höher dieser ist, um so schlechter sind die Erfolgsaussichten“, so Shin. Die 5-Jahres-Erfolgsrate sinkt von ca. 60% bei einem Score von 0-1 auf ca. 30% bei einem Score von ≥ 5.

Löw-, Seeler- oder Calmund-Typ?

Übertragen auf die Fußball-Welt wäre somit ein Typ „Jogi Löw“, also ein jüngerer normgewichtiger Patient ohne Herzerkrankung und Komorbiditäten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von ≤ 1 mit einem paroxysmalen AF ein idealer Kandidat für die Ablation. Auch bei einem Patienten vom Typ „Uwe Seeler“, also etwas älter mit einer EHRA-Klasse III bis IV, einem BMI bis 35, mit Herzinsuffizienz und einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 4 mit persistierenden Vorhofflimmern kann man es versuchen, obwohl die Erfolgsaussichten deutlich geringer sind

„Doch bei einem Patienten vom Typ „Reiner Calmund“ mit starkem Übergewicht, einer unbehandelten OSAS und einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 5 lieber nicht“, so Shin. 

Rezidiv: Re-Ablation oder Hinnehmen?

Wie lang sollte man nach einer Ablation man warten, bis man von einem wirklichen Rezidiv sprechen kann? Eine Verlaufskontrolle bei 401 Patienten zeigte, dass dann, wenn kein symptomatisches Ereignis auftritt, im weiteren Verlauf nach einem Jahr noch 77,2% der Patienten im Sinusrhythmus sind. Kommt es innerhalb des ersten Monats nach der Ablation zu einer Episode von Vorhofflimmern, so sind es 62,6%, innerhalb von zwei Monaten 36.4% und innerhalb von drei Monaten 7.8%. Daraus ergibt sich eine „blanking“ Zeit von vier bis sechs Wochen, bevor man über einen erneuten Eingriff nachdenken sollte. 

Doch was tun, wenn die erste Ablation versagt hat? Hinnehmen, Antiarrhythmika oder Re-Ablation? „Gefragt ist hier die „patients choice“, die aber in Wahrheit „doctors choice“ ist“, so Shin. Beim ersten Rezidiv dürften noch leitende Pulmonalvenen i.S. einer Rekonnektion die entscheidende Rolle spielen, so dass eine erneute Pulmonalvenenisolation durchaus sinnvoll ist. 

Ist eine Heilung möglich?

Doch bei weiteren Rezidiven überwiegen andere auslösende Mechanismen, so dass dann eine Substratmodifikation erforderlich wird. Das mittels MRT nachgewiesene Ausmaß der atrialen Fibrose dürfte der entscheidende Erfolgsindikator für einen weiteren Ablationsversuch sein. „Bei einer fibrotischen atrialen Kardiomyopathie sind die Chancen sehr schlecht, dass die Ablation dauerhaft zum Erfolg führen könnte “, so Shin.

Nach einer ersten Langzeitbeobachtung sind 10 Jahre nach der Ablation aber immerhin noch 72% im Sinusrhythmus, bei persistierendem Vorhofflimmern allerdings nur 38%. „Bei den 72% darf man vielleicht doch schon von einer Heilung sprechen“, so Shin.

Literatur

Cardiovascular Summit, 24.9.2016 in Köln

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