Nachrichten 21.10.2020

Wie sinnvoll sind Mindestmengen in der Kardiologie?

Bei der TAVI wird über höhere Mindestmengen diskutiert, Ablationen bei Vorhofflimmern sollen ebenfalls reglementiert werden. Wie sinnvoll ist das? Bei der DGK-Jahrestagung/Herztage gab es dazu konträre Meinungen.

Wie gerechtfertigt sind Mindestmengen bei der TAVI? Prof. Karl-Heinz Kuck vom Universitären Herzzentrum am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Lübeck hat dazu eine klare Meinung: „Mindestmengen sind ein wichtiges Instrument der Patientensicherheit, und wenn sie festgelegt werden, darf es auch keine Ausnahme davon geben.“ Schon vor Jahren sei international unter anderem für den Herzinfarkt, die Herzinsuffizienz und sogar die Pneumonie gezeigt worden, dass die Sterblichkeit mit der Zahl der versorgten Patienten korreliere.

Wie viel TAVIs pro Jahr?

Was die TAVI angehe, sei in Deutschland der Zusammenhang zwischen Sterblichkeit und Behandlungszahlen von Ulrike Nimptsch und Kollegen klar dokumentiert worden. Kuck begrüßte deswegen prinzipiell das am 16. Juni 2020 vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossene Beratungsverfahren zu Mindestmengen bei der TAVI. Diskutiert werden müsse allerdings über die konkrete Umsetzung. 

G-BA-Chef Josef Hecken hatte sich im Sommer dahingehend geäußert, dass er, was die Grenzwerte angehe, mit einer „Arbeitshypothese“ von 150 TAVI pro Standort pro Jahr sowie 65 Eingriffen pro qualifiziertem TAVI-Operateur pro Jahr in die Diskussionen gehe.

Diese Zahlen basieren auf einer Veröffentlichung aus den USA im „New England Journal of Medicine“ aus dem Jahr 2019, wonach die Sterblichkeit um rund ein Fünftel sinkt, wenn 143 statt 27 TAVI pro Einrichtung und Jahr durchgeführt werden. Ein ähnlicher Zusammenhang wurde für die Fallzahlen des individuellen Operateurs beschrieben. Kuck hält diese Zahlen für diskussionsbedürftig, zumal der G-BA bei anderen Mindestmengen längst nicht so strikt sei. So betrage die Mindestmenge für die Kniegelenks-TEP 50 pro Jahr, bei viermal mehr Operationen deutschlandweit als im Fall der TAVI.

Zustimmung und Kritik 

Mindestmengen hält Kuck auch bei den Vorhofflimmern-Ablationen für sehr sinnvoll. Hier berichtete er detaillierter über eine aktuelle Publikation, erneut aus den USA. Sie zeigt zum einen, dass die große Mehrheit der US-Zentren weniger als 20 Vorhofflimmer-Ablationen pro Jahr durchführt. Zum anderen wird sehr deutlich, dass die Zahl der Komplikationen stark mit der Fallzahl korreliert. So ist die prozedurale Sterblichkeit in den Zentren mit niedrigem Interventionsvolumen etwa viermal und die Rate an Myokardperforationen ungefähr sechsmal höher. „Wer will sich ernsthaft von einem Operateur behandeln lassen, der solche Sachen nur dreimal im Jahr macht?“, fragte Kuck.

Prof. Volker Schächinger vom Klinikum Fulda sieht Mindestmengen dagegen kritisch, jedenfalls wenn sie als feste Schwellenwerte pro Einrichtung oder Person daherkommen. Es gebe auch kleine Zentren, die exzellente Qualität lieferten, und umgekehrt einige große, die nicht so gute Qualitätssicherungszahlen aufwiesen. Plausibler sei es daher, die aktuelle Ergebnisqualität zum Maßstab zu nehmen. Sie sei wichtiger als Mindestmengen.

Prof. Andreas Zeiher von der Universität Frankfurt hält den Weg über die Ergebnisqualität für eher schwierig. Er betonte, dass sich die DGK einer Qualitätsoffensive verschrieben habe und dass es das Ziel als Fachgesellschaft sein müsse, gemeinsam mit Politik und Behörden sinnvollen Regeln zu erarbeiten. Dem DGK-Präsidenten schwebt im Moment eine mit deutschen Versorgungsdaten unterlegte „Mindestfallzahlspannbreite“ vor. Hier sei hilfreich, dass es der DKG jetzt gestattet werde, die TAVI-bezogenen Krankenhausdaten des IQTiG einer eigenen Analyse zu unterziehen. „Klar ist: Wenn Mindestmengen eingeführt werden, wird es Zentren geben, die gewisse Leistungen nicht mehr erbringen können“, so Zeiher.

Info 

Alle Vorträge von der DGK-Jahrestagung/Herztagen können Sie unter folgendem Link weiterhin on demand anschauen: https://dgk.meta-dcr.com/jtht2020/


Literatur

Sitzung Great Debate II; 17.10.2020 bei der 86. Jahrestagung und Herztage 2020

Vemulapalli S et al. Procedural Volume and Outcomes for Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2019; 380:2541–50

Nimptsch U et al. Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014; BMJ Open 2017; e016184

Cheung JW et al. Inpatient hospital procedural volume and outcomes following catheter ablation of atrial fibrillation; J Cardiovasc Electrophysiol 2020; DOI: 10.1111/jce.14584

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