Nachrichten 19.07.2018

Was heißt überhaupt „Vorhofflimmern“?

Bei einer wiederkehrenden einmaligen Vorhofflimmern-Episode von mindestens 30 Sekunden wird eine Katheterablation als nicht erfolgreich eingestuft. US-Forscher stellen diese Definition nun infrage. 

Was heißt überhaupt „Vorhofflimmern“? Wenn es um den langfristigen Therapieerfolg einer Katheterablation geht, wird eine im EKG oder von einem kardialen Device dokumentierte einmalige Vorhofflimmern-Episode von mindestens 30 Sekunden nach der 3-monatigen Blanking-Periode bereits als „Vorhofflimmern“-Rezidiv bewertet und die Prozedur als „nicht erfolgreich“ eingestuft. Auf diesen Grenzwert hat sich die „Heart Rhythm Society“ im Jahr 2007 geeinigt.

Doch ist eine derart kurze Arrhythmie der Vorhöfe überhaupt klinisch bedeutsam? Die Fachgesellschaft wollte mit der Einführung dieses Grenzwertes ein Kriterium schaffen, mit der sich der Therapieerfolg einer Katheterablation einheitlich bemessen lässt, unter der Annahme, dass solch kurzen Hochfrequenzepisoden wahrscheinlich weitere länger andauernde Vorhofflimmern-Episoden folgen werden. Obwohl recht willkürlich festgelegt, wird die 30-Sekunden-Regel bis heute akzeptiert und in Studien angewandt.

Grenzwert willkürlich festgelegt

US-Forscher stellen die Definition nun infrage: 3,8 Stunden sei wahrscheinlich die sinnvollere Detektionsgrenze zur Beurteilung des Therapieerfolges in Studien, in denen ein kontinuierliches Rhythmusmonitoring zur direkten Erfassung der Vorhofflimmern-Last nicht möglich sei, schreiben Prof. Jonathan Steinberg und Kollegen in der Fachzeitschrift „Circulation Arrhythmia and Electrophysiology“.

Die US-Forscher haben bei 615 Schrittmacher-Patienten unterschiedliche Vorhofflimmern-Detektionsgrenzwerte (≥ 30 Sekunden, ≥ 2 Minuten, ≥ 6 Minuten, ≥ 3,8 Stunden, ≥  5,5 Stunden und ≥ 24 Stunden) angewandt und diese mit der nach 12 Monaten von dem Device detektierten „Vorhofflimmern-Last“ verglichen.

Längere Vorhofflimmern-Episoden sind prognostisch aussagekräftiger

Je niedriger die Schwelle gesetzt war, desto geringer war die durchschnittliche Vorhofflimmern-Last,  von 0,08% mit der ≥30-Sekunden- bis 25% mit der ≥24-Stunden-Grenze, und das obwohl bei den niedrigen Schwellenwerten deutlich mehr Episoden eingegangen seien, berichten die Studienautoren.

Sprich, verwendet man eine niedrige Detektionsgrenze, wird deutlich mehr Patienten Vorhofflimmern attestiert. Bei vielen dieser Patienten bleibt es aber bei der einmaligen Episode, weshalb die in dieser Population gemessene durchschnittliche Vorhofflimmern-Last gering ist.

Oder anders ausgedrückt: Die Wahrscheinlichkeit, dass der ersten Episode weitere Vorhofflimmern-Episoden folgen, ist umso größer, je länger die initiale Episode andauert.

3,8 Stunden als neue Schwelle?

Ein deutlicher Sprung war dabei bei  ≥3,8 Stunden zu sehen: Bei den Patienten, auf die diese Definition zutraf, lag die durchschnittliche Vorhofflimmern-Last bei 9,5%. Dagegen betrug die mittlere Vorhofflimmern-Last bei allen Patienten, denen Vorhofflimmern wegen einer anfänglichen Episode von >30 Sekunden bis < 3,8 Stunden attestiert worden ist, gerade mal 0,2% (p < 0,0001).

Daher würden Steinberg und Kollegen den Grenzwert eher bei 3,8 Stunden legen, weil damit das Risiko für künftige Episoden und das Ausmaß der Vorhofflimmern-Last besser vorhergesagt werden könne als mit der 30-Sekunden-Regel.

Die Vorhofflimmern-Last spiegele am besten wider, welche klinische Bedeutung Vorhofflimmern für die Patienten habe, und die Höhe der Vorhofflimmern-Last korreliere mit dem Schlaganfallrisiko, argumentieren die US-Kardiologen weiter. In der aktuellen Studie wurden die durch Vorhofflimmern verursachten Beschwerden allerdings nicht erfasst, sodass unklar ist, welche der detektierten Episoden tatsächlich Symptome verursacht haben.   

Wenig überraschend war die Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten nach 12 Monaten „frei von Vorhofflimmern“ waren, umso höher, je laxer die Detektionsgrenze war: mit der ≥30-Sekunden-Regel traf dies gerade mal auf 25,5% der Patienten zu, während bei der ≥ 3,8-Stunden schon 52,6% und bei ≥24-Stunden 73,1% der Patienten „frei von Vorhofflimmern“ geblieben sind.

"Jeder andere Grenzwert wäre genauso willkürlich"

Kritisch gegenüber der 30-Sekunden-Grenze äußern sich auch Dr. Maria Terricabras, Dr. Atul Verma und Dr. Carlos Morillo. „Die meisten würden wohl zustimmen, dass eine einzige wiederkehrende Vorhofflimmern-Episode nicht als Therapieversagen gewertet werden kann“, schreiben sie in einem Editorial. 

Die von Steinberg und Kollegen untersuchten Grenzwerte sind ihrer Ansicht nach aber nicht weniger fragwürdig. Diese stammten aus Studien, deren Kollektiv nicht dem typischen Vorhofflimmern-Patienten entspräche, und seien nicht in randomisierten Studien geprüft worden. Auch die von Steinberg und Kollegen untersuchte Patientenpopulation (Schrittmacher, mittleres Alter von 72 Jahren) sei nicht repräsentativ, wodurch das Ergebnis an Aussagekraft verliere, kritisieren sie.   

Eine erfolgreiche Katheterablation - was ist das?

Die Kommentatoren halten es daher für unwahrscheinlich, dass die aktuelle Studie die bisherige Definition ändern wird. Denn jeder andere Grenzwert wäre genauso willkürlich und es wäre dann nicht mehr möglich, aktuelle Studien mit älteren zu vergleichen, in denen noch die 30-Sekunden-Regel gegolten habe.

Generell halten sie es aber für angebracht, über die Maßstäbe, die zur Beurteilung des Therapieerfolgs einer Katheterablation herangezogen werden, zu diskutieren. „Sollte die Sterblichkeit, die Herzinsuffizienz-Rate oder doch nur Vorhofflimmern-Rezidive berücksichtigt werden?“

Real-World-Register würden suggerieren, dass eine Katheterablation primär durchgeführt wird, um die Beschwerden der Patienten zu lindern, also die Lebensqualität zu verbessern. Bei einer frühen Prozedur gehe es darum, die Progression der Rhythmusstörung zu verhindern, weshalb es für diese Patientenpopulation wünschenswert wäre, einen Cutoff zu finden, mit der sich die Vorhofflimmern-Progression vorhersagen lässt. Bei Hochrisikopatienten, etwa solchen mit reduzierter Auswurffraktion, könnte es ihrer Ansicht wiederum sinnvoll sein, die Sterblichkeit, Blutungskomplikationen, Schlaganfall- und Herzinsuffizienzraten als Therapieziele zu definieren.

Literatur

Steinberg J,  O’Connell H, Li S and  Ziegler P. Thirty-Second Gold Standard Definition of Atrial Fibrillation and Its Relationship With Subsequent Arrhythmia Patterns. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2018;11:e006274, originally published July 12, 2018;  https://doi.org/10.1161/CIRCEP.118.006274

Terricabras M, Verma A and  Morillo C. Measuring Success in Ablation of Atrial Fibrillation. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2018;11:e006582, originally published July 12, 2018; https://doi.org/10.1161/CIRCEP.118.006582

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Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen