Nachrichten 19.06.2018

Viele Operationen bergen ein Endokarditis-Risiko

Eine Endokarditis-Prophylaxe empfehlen die aktuellen Leitlinien nur noch für Hochrisiko-Patienten, denen eine Zahn-Operation bevorsteht. In einer großen Registerstudie hat sich allerdings gezeigt, dass auch andere invasive Eingriffe mit einem deutlich erhöhten Endokarditis-Risiko einhergehen.

Eine Vielzahl von medizinischen Eingriffen scheinen eine Infektion des Endokards begünstigen zu können. Ein entsprechender Zusammenhang hat sich in einer schwedischen Registerstudie mit über 7.000 Patienten gezeigt.

Eine Bronchoskopie und Bluttransfusion ging für die Patienten mit einem Fünffach erhöhten relativen Risiko einher, in den nächsten 12 Wochen an einer Endokarditis zu erkranken (relatives Risiko, RR: 5,00 bzw. 5,50). Bei einer Knochenmarksuntersuchung war das Risiko um mehr als das Vierfache erhöht (RR: 4,33), ebenso wie bei einer Koronarangiografie (RR: 4,75), Dialyse (RR: 4,33) und Hämodiafiltration (RR: 4,00).

Ein entsprechender Zusammenhang zeigte sich zudem bei einer Koloskopie (RR: 2,89), Gastroskopie (RR: 2,50), Blasenspiegelung (RR: 1,59) und anderen diagnostischen sowie therapeutischen transluminalen Endoskopien (RR: 2,6 und 3,33).

„Debatte wird neu aufgerollt“

„Diese wichtige Studie rollt die Debatte um die Rolle invasiver Eingriffe als Auslöser für eine infektiöse Endokarditis neu auf“, kommentieren Prof. Martin Thornhill, Prof. Mark Dayer und Prof. Thomas Cahill die aktuellen Ergebnisse in einem Editorial. Es seien die bisher qualitativ hochwertigsten Daten, die einen Zusammenhang zwischen invasiven Eingriffen und dem Auftreten einer Endokarditis nahelegen.

Das Besondere an der aktuellen Studie ist das sog. „case crossover-Design“. Zwischen 1998 und 2011 kam es in schwedischen Krankenhäusern zu 7.013 Endokarditis-Fällen. Untersucht wurde nun, welche invasiven Eingriffe bei diesen Patienten 12 Wochen vor der Diagnose vorgenommen wurden und ob sich deren Häufigkeit von den Raten ein Jahr zuvor unterscheidet. So ließe sich das Risiko für nicht messbare Störfaktoren minimieren, da jeder Patient als seine eigene Kontrolle fungiere, erläutern die Studienautoren um Prof. Imre Janszky das Prinzip des Studienaufbaus.

Aktuelle Leitlinien sind sehr restriktiv

Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis ist steigend; mindestens jeder vierte betroffene Patient war vorab im Krankenhaus gelegen oder hatte einen ambulanten medizinischen Eingriff.

Eine Antibiotika-Prophylaxe wird in den aktuellen europäischen und US-amerikanischen Leitlinien aber nur noch für Hochrisikopatienten empfohlen, bei denen ein zahnmedizinischer Eingriff ansteht. Zuvor wurde der Einsatz von Antibiotika vor Operationen deutlich laxer gehandhabt, obwohl die Evidenz dafür nicht gegeben war.

Die Autoren der aktuellen Studie sind nun überzeugt, dass die Gefahr, die von invasiven Eingriffen ausgehe, nicht von der Hand zu weisen sei. Die Frage ist nur, welche Konsequenzen diese Erkenntnis nach sich ziehen sollte: Sollten Antibiotika vor Operationen wieder breiter zum Einsatz kommen?

Jansky und Kollegen schätzen, dass 476 Hochrisikopatienten im Vorfeld eines stationären Eingriffes mit Antibiotika behandelt werden müssten, um einen Endokarditis-Fall zu verhindern. Bei Hochrisiko-Prozeduren wie einer Bronchoskopie wären es deutlich weniger Patienten, ihrer Berechnung zufolge 83.

Generelle Antibiotika-Prophylaxe ist nicht die Lösung des Problems

Die Verfasser des Editorials mahnen allerdings zur Vorsicht: Im Prinzip können nach diesen Daten quasi alle invasiven Eingriffe eine infektiöse Endokarditis begünstigen, überraschenderweise sogar relativ „sterile“ Eingriffe wie eine Knochenmarkspunktur  oder Bluttransfusion. „Wahrscheinlich ist es aber keine Lösung, eine Antibiotika-Prophylaxe auf alle diese Prozeduren auszuweiten“, betonen Thornhill und Kollegen; zumal man bei der geschätzten „Number Needed to Treat“ davon ausgehe, dass die Prophylaxe zu 100% effektiv sei. 

Ihrer Ansicht nach sollte stattdessen mehr Wert auf Hygienemaßnahmen gelegt werden, um das Eindringen von Bakterien bei Operationen zu vermeiden.

Darüber hinaus geben die Kommentatoren zu bedenken, dass man  – trotz des case-crossover-Designs der Studie – nicht zwangsläufig von einem kausalen Zusammenhang ausgehen kann. Beispielsweise könne es sein, dass einige der Prozeduren bei Patienten vorgenommen wurden, die bereits an einer infektiösen Endokarditis erkrankt waren, diese also Bestandteil der Diagnostik bzw. Therapie waren. Eine Anämie etwa sei typisch für eine Endokarditis und könne gleichzeitig eine Bluttransfusion erforderlich machen. „Generell können invasive Eingriffe ein Surrogatparameter für eine akute Krankheit darstellen“, fügen sie kritisch hinzu.

Literatur

Janszky I, Gémes K, Ahnve S et al. Invasive Procedures Associated With the Development of Infective Endocarditis; JACC 2018, 71 (24) 2744-52; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.03.532

Thornhill M, Dayer M, Cahill T. Infective Endocarditis After Invasive Medical and Surgical Procedures. JACC 2018, 71 (24) 2753-55; DOI:; 10.1016/j.jacc.2018.03.533

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen