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19.11.2016 | Endokrinologie mit Diabetologie | Nachrichten

An Kombinationstherapie denken

Proaktive Diabetestherapie ist das Ziel

Autor:
Friederike Klein

Kardiovaskuläres und Herzinfarktrisiko sinken bei Typ-2-Diabetikern stärker, wenn früh die richtige Medikamentenkombination eingesetzt wird. Aktuelle Daten zeigen, dass dabei die Nebenwirkungsrate steigt. Experten fordern mehr individualisierte Therapien.

Die europäische Diabetesgesellschaft EASD empfiehlt gemeinsam mit der US-amerikanischen Fachgesellschaft ADA eine frühe Add-on-Therapie, wenn Metformin innerhalb von drei Monaten nicht zu einer glykämischen Kontrolle, d. h. einem HbA1c ≤ 7,0 %, geführt hat [1]. Zumindest in einigen Fällen sollte man auch gleich an eine Kombinationstherapie denken. Denn die späte Intensivierung der Diabetestherapie trotz unzureichender glykämischer Kontrolle hat Folgen.

In einer retrospektiven Studie aus Großbritannien führte eine um ein Jahr verzögerte Therapieintensivierung bei Typ-2-Diabetikern zu einem um 20 % erhöhten kardiovaskulären Risiko und einem um 26 % erhöhten Herzinfarktrisiko gegenüber der frühen Kombinationstherapie [2], berichtete Prof. Jochen Seufert, Leiter der Abteilung Endokrinologie und Diabetologie, Universitätsklinikum Freiburg, im Rahmen des 52. Kongress der EASD in München.

Synergien nutzen und Komorbiditäten berücksichtigen

Die komplexe Pathophysiologie des Diabetes legt nahe, mit Metformin synergistisch wirkende Medikamente mit Effekten auf verschiedene pathophysiologische Mechanismen der Erkrankung zu wählen und dabei die besonderen Merkmale des einzelnen Patienten, seine Komorbiditäten und Präferenzen zu berücksichtigen, erläuterte John P. H. Wilding, Direktor der Abteilung Adipositas und Endokrinologie, Universitätskrankenhaus Aintree in Liverpool, Großbritannien.

Entsprechend empfiehlt sich bei Patienten mit hohem Body-Mass-Index (BMI) ein Metformin-Kombinationspartner, der gewichtsneutral ist, wie Dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4)-Inhibitoren oder potenziell gewichtsreduzierend, wie Glucagon-Like-Peptide-1 (GLP-1)-Rezeptoragonisten oder Sodium dependent glucose transporter (SGLT)-2-Inhibitoren.

Auch positive Niereneffekte

Eine bestehende Nierenerkrankung scheint sich nach jüngsten Daten aus der EMPA-REG-OUTCOME-Studie [3] unter der Kombination mit dem SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin deutlich weniger zu verschlechtern als ohne. Ähnliche Ergebnisse zeigt die LEADER-Studie: Das Inkretin-Mimetikum Liraglutid zusätzlich zur Standardtherapie reduzierte signifikant das Risiko für eine Nierenerkrankung bei Diabetespatienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko um 22 % [4]. Der Progress bei einer bestehenden Nierenschädigung kann zudem mit Liraglutid um 19 % vermindert werden, wie eine aktuell auf dem EASD-Kongress vorgestellte Auswertung zeigt [5].

Warum nicht von Anfang an?

Für Stefano Del Prato, Direktor der Sektion Diabetes und Stoffwechselerkrankungen, Universität Pisa, Italien, ist eine Kombinationstherapie auch von Anfang an eine Option. So konnte eine Kombination von Alogliptin und Pioglitazon bei bisher nicht medikamentös behandelten Patienten mit Typ-2-Diabetes den HbA1c deutlicher senken als eines der Medikamente alleine, ohne dass sich durch Kombination die Nebenwirkungsrate erhöhte [6].

Eine initiale Tripeltherapie mit sich ergänzenden Wirkprinzipien (Metformin + Pioglitazon + Exenatid) erreichte in einer aktuellen Studie effektiver eine glykämische Kontrolle als der übliche Ansatz mit einer schrittweisen Intensivierung der initialen Metformintherapie mit Sulfonylharnstoffen und Basalinsulin bei selteneren Hypoglykämien [7].

Proaktives Glukosemanagement und optimierte Primärtherapie

„Wir müssen weg von der Diabetesbehandlung bis zum Therapieversagen und hin zu einem proaktiven Glukosemanagement“, formulierte Seufert deshalb als Forderung.

Aufschluss über eine optimierte Primärtherapie des Typ-2-Diabetes könnte zukünftig die vom US National Institutes of Health (NIH) geförderte Langzeitstudie GRADE liefern, die bei mit Metformin behandelten Patienten randomisiert verschiedene Add-on-Therapien (Sulfonylharnstoff, DPP-4-Inhibitoren, GLP1-Rezeptoragonisten und Insulin) direkt vergleicht [8]. 

Literatur

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