Nachrichten 10.08.2020

„Valve-in-valve“-Therapie: Was bringt sie auf längere Sicht?

Die kathetergeführte „Valve-in-valve“-Methode wird bei Fehlfunktionen zuvor implantierter chirurgischer Herzklappen-Bioprothesen immer häufiger genutzt. Wie sind ihre Ergebnisse auf längere Sicht? Eine multinationale Registeranalyse gibt darüber Aufschluss.

Bei der „Valve-in-valve“-Therapie (ViV-Therapie) wird via transvasalem Zugangsweg ­- bevorzugt transfemoral - eine Transkatheterklappe in eine zuvor implantierte Bioprothese eingesetzt. Vor allem bei Patienten mit hohem Operationsrisiko ist diese Variante der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) inzwischen eine anerkannt und in den ESC/ECATS-Leitlinien mit einer IIa/C-Empfehlung berücksichtigte Alternative zur Re-Operation im Fall degenerierter chirurgischer Aortenklappen-Bioprothesen.

Daten zu mehr als 1000 ViV-Prozeduren analysiert

Allerdings mangelt es noch an Daten zum klinischen Langzeitverlauf bezüglich Mortalität und Reinterventionen nach ViV-Prozeduren. Diese Lücke wollte eine internationale Expertengruppe um Dr. Danny Dvir vom University of Washington Medical Centre in Seattle mit einer retrospektiven Analyse von Langzeitdaten aus dem multinationalen VIVID-Register (Valve-In-Valve International Data) schließen. Erstautorin der im „European Heart Journal“ publizierten Studie ist Prof. Sabine Bleiziffer von der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie am Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen in Bad Oeynhausen.

Daten zu 1.006 ViV-TAVI-Prozeduren, die länger als fünf Jahr zurücklagen und zwischen 2007 und Dezember 2014 durchgeführt worden waren, gingen in die Analyse ein. Die behandelten Patienten waren zum Zeitpunkt der Intervention im Schnitt 78 Jahre alt. Ihr STS-Score (im Median 7,3%) zeigte ein hohes Operationsrisiko an. Bei den ViV-Interventionen kamen sowohl selbstexpandierende (CoreValve/Evolut, 52%) als auch ballonexpandierbare Klappenprothesen (Sapien/Sapien XT/Sapien 3, 43,2%) sowie zu einem geringen Anteil andere Devices (4,8%) zum Einsatz.

8-Jahres-Überlebensrate betrug 38%

Acht Jahre nach der ViV-Therapie lebten noch 38% aller Patienten. Von Relevanz für das Überleben schien unter anderem die Größe der zuvor implantierten chirurgischen Aortenklappen-Bioprothese mit Fehlfunktion gewesen zu sein: War diese relativ klein gewesen (innerer Durchmesser ≤ 20 mm), war die Überlebensrate nach ViV-Prozeduren signifikant niedriger als im Fall von größeren chirurgischen Bioprothesen (33,2% vs. 40,5%, p = 0,01).

Eine unabhängige Korrelation mit der Mortalität konnte zudem für die Faktoren Alter und nicht-transfemoraler Zugangsweg nachgewiesen werden.

Nach acht Jahren betrug die Rate für nach ViV-Eingriffen notwendige Reinterventionen insgesamt 6,8%, Grund für erneute Eingriffe waren hauptsächlich schwere transvalvuläre Stenosen. Faktoren, die unabhängig mit der Reinterventionsrate korrelierten, waren etwa ein vorbestehender schwerer Patient-Prothesen-Mismatch (zu kleine Klappenöffnungsfläche der Prothese für den Patienten) und Fehlplatzierungen der Prothese.

Auch der Typ der für die ViV-Prozedur genutzten Transkatheterklappe stand in Beziehung zum Interventionsrisiko. Dieses Risiko war im Fall von ballonexpandierbaren Klappenprothesen deutlich höher als nach Implantation selbstexpandierender Devices (6% vs. 2%).

Fazit der Studie: Die Größe der chirurgisch implantierten Aortenklappen-Bioprothese scheint für die Langzeitmortalität von Bedeutung zu sein, ebenso die spezifische Wahl der bei ViV-Prozeduren verwendeten Transkatheter-Aortenklappe für die Häufigkeit von Reinterventionen.

Kommentator erinnert an Limitierungen

Bei aller spürbaren „Euphorie“ über die neue Option der ViV-TAVI sollte nicht vergessen werden, dass die kathetergeführte Methode noch Limitierungen aufweise, betont Professor Helmut Baumgartner, Direktor der Klinik für Kardiologie III: Angeborene Herzfehler (EMAH) und Klappenerkrankungen am Universitätsklinikum Münster, in einem Begleitkommentar. So erinnert er daran, dass die hämodynamischen Ergebnisse nach ViV-TAVI angesichts einer höheren Rate an erhöhten tranvalvulären Gradienten häufig schlechter seien als nach chirurgischen Reoperationen. Dies könne vor allem im Fall von kleinen Klappenbioprothesen eine Verschlechterung der Langzeitprognose zur Folge haben.

Baumgartner empfahl deshalb, dass Herzchirurgen stets anstreben sollten, bei Klappenoperationen die größtmögliche Bioprothese zu nutzen und einen Klappentyp zu implantieren, der gute Voraussetzungen für eine mögliche spätere ViV-TAVI-Behandlung gewährleistet. Im Fall von ViV-Prozeduren bei Patienten mit Fehlfunktion kleinerer Bioprothesen müsse alles daran gesetzt werden, ein gutes hämodynamisches Ergebnis zu erzielen. 

Dafür ist etwa mit dem „valve fracturing“ ein neues Verfahren entwickelt worden, bei dem der Ring der chirurgischen Bioprothese mit sehr hohem Druck gesprengt wird. Erste publizierte Studiendaten sprechen für die Effektivität dieser Methode.

Zu früh für Ausweitung auf jüngere Patienten

Wenn es unwahrscheinlich sei, dass durch ViV-TAVI ein zufriedenstellendes hämodynamisches Ergebnis zu erzielen ist, müssten die möglichen negativen Auswirkungen dieser Intervention auf den klinischen Verlauf gegen das Risiko eines chirurgischen Zweiteingriffs abgewogen werden, so Baumgartner.

Für eine Ausweitung der ViV-Therapie auf jüngere Patienten mit niedrigem Operationsrisiko ist es nach seiner Ansicht  noch zu früh. Hier müssten zunächst noch Studienergebnisse zur Langzeithaltbarkeit von TAVI-Klappenprothesen und zum direkten Vergleich von ViV-Therapie und Reoperation abgewartet werden.

Literatur

Bleiziffer S. et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic valves. Eur Heart J 2020,41:2731–42.

Baumgartner H.: Transcatheter valve-in-valve implantation in failed aortic bioprosthetic valves: a word of caution in times of euphoria. Eur Heart J 2020,41: 2743–6.

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