Nachrichten 24.02.2022

Aortenstenose bei Jüngeren: Höhere Überlebensrate nach Ross-Operation

Bei jüngeren Patienten mit Aortenstenose scheint die Überlebensrate nach einer Ross-Operation langfristig höher zu sein als nach prothetischem Klappenersatz, wie Ergebnisse eines Vergleichs „gematchter“ Patientengruppen nahelegen. Die Studienautoren plädieren für eine Aufwertung des OP-Verfahrens.

Die Wahrscheinlichkeit, nach 15 Jahren noch am Leben zu sein, war für Patienten im Alter unter 50 Jahren, die wegen Aortenklappenstenose chirurgisch behandelt worden waren, nach einer sogenannten Ross-Prozedur deutlich höher als nach bioprothetischem oder mechanischem Aortenklappenersatz. Das ist das Ergebnis einer retrospektiven Datenanalyse von US-Autoren um Dr. Ismail El-Hamamsy vom Mount Sinai Hospital in New York.

Die Gruppe um El-Hamamsy hat in US-Datenbanken in Kalifornien und New York Patientinnen und Patienten im Alter zwischen 18 und 50 Jahren ausfindig gemacht, die in der Zeit zwischen 1997 und 2014 wegen einer Aortenklappenstenose einer Operation unterzogen worden waren. Mithilfe statistischer Matching-Verfahren (propensity score matching) wurden im Verhältnis 1:1:1 drei annähernd merkmalsgleiche Therapiegruppen mit jeweils 434 Patienten gebildet, die entweder einer Ross-Operation unterzogen worden waren oder auf chirurgischem Weg eine bioprothetische oder mechanische Aortenklappe erhalten hatten. Die Follow-up-Dauer betrug im Median 12,5 Jahre.

Relativ höchste Überlebensrate nach 15 Jahren

Nach 15 Jahren lebten in der Gruppe mit Ross-Operation noch 93,1% aller Patienten, im Vergleich zu 87,9% (bioprothetische Klappen) und 88,4% (mechanische Klappen) in den gematchten Vergleichsgruppen. Der Unterschied zugunsten der Gruppe mit Ross-Prozedur war signifikant (p=0,005). Die Überlebensrate in der Gruppe mit Ross-Prozedur entspricht damit nach Angaben der Autoren weitgehend dem Überleben in der bezüglich Alter, Geschlecht und ethnischer Herkunft gematchten US-Allgemeinbevölkerung (Hazard Ratio: 0,97; 95%-KI: 0,94–1,01).

Im Vergleich zum prothetischen Aortenklappenersatz war das chirurgische Ross-Verfahren dagegen mit einer signifikant niedrigeren Mortalität assoziiert, und zwar im Hinblick sowohl auf den bioprothetischen (HR: 0,42; 95%-KI: 0,23–0,75; p = 0,003) als auch den mechanischen Aortenklappenersatz (HR: 0,45; 95%-KI: 0,26 – 0,79; p = 0,006).

Die Inzidenzrate für Schlaganfälle lagen nach 15 Jahren bei 2,1% (Ross-Prozedur) 3,3% (Bioprothesen) und 4,8% (mechanische Klappen). Im Vergleich zum bioprothetischen Klappenersatz war das Langzeitrisiko für Schlaganfälle nach Ross-Operation damit nicht signifikant niedriger, wohl aber im Vergleich zum mechanischen Herzklappenersatz (HR: 0,37; 95% KI; 0,16 – 0,89; p = 0,03).

Die Inzidenz von Endokarditiden war mit 2,3% und 3,7% nach Ross-Operation und mechanischem Aortenklappenersatz ähnlich, nach bioprothetischem Ersatz dagegen deutlich höher (8,5%). Die Rate an notwendigen Reinterventionen an der Pulmonal- und/oder Aortenklappe war nach 15 Jahren in der mit bioprothetischen Aortenklappen versorgten Gruppe relativ am höchsten (29,8%), in den Gruppen mit Ross-Operation (17,2%) und mechanischen Aortenklappen (7,2%) dagegen niedriger.

Die 15-Jahre-Inzidenz für schwerwiegende Blutungen betrug 1,9% (Ross-Operation), 3,3% (Bioprothese) und 5,2% (mechanische Klappen).

Aortenklappe wird durch autologe Pulmonalklappe ersetzt

Bei der nach dem US-Chirurgen Donald Ross benannten Ross-Operation, die primär bei jüngeren Patienten mit angeborener Aortenklappenstenose zum Einsatz kommt, wird zunächst die defekte Aortenklappe entfernt, die danach durch die körpereigene Pulmonalklappe (Autograft) ersetzt wird. An die Stelle der Pulmonalklappe wird eine menschliche Spenderklappe (Homograft) eingesetzt.

Die US-Studienautoren um El-Hamamsy führen die positiven Behandlungsergebnisse nach Ross-Operation vor allem darauf zurück, dass dabei mit der autologen Pulmonalklappe eine „lebende Herzklappe“ als Substitut in der Aortenposition platziert werde. Bezüglich wichtiger Qualitätskriterien wie Morphologie, Hämodynamik, Biokompatibilität, Wachstumsfähigkeit und fehlende Thrombogenität gleiche sie weitgehend einer gesunden Aortenklappe.

„Option der Wahl“ für ausgewählte Patienten

In den US-Leitlinien wird die Ross-Operation derzeit mit einer zurückhaltenden Klasse-IIb-Empfehlung bedacht, in den europäischen Leitlinien findet sie nicht einmal eine Erwähnung. Nach Ansicht der Autoren um El-Hamamsy wird ein solcher Status der Methode der derzeitigen Evidenzlage nicht länger gerecht. Sie sehen in ihren Studienergebnissen eine weitere Bestätigung dafür, dass „ein lebendes Klappensubstitut in der Aortenposition zu klinisch relevanten Verbesserungen führt“. Die Ross-Operation sollte deshalb als „Option der Wahl“ für ausgewählte junge Erwachsene, die einen isolierten Aortenklapperersatz benötigen, im Betracht gezogen werden – vorausgesetzt, der Eingriff werde an erfahrenen Zentren mit hoher Expertise durchgeführt, um Sicherheit und Dauerhaftigkeit des Behandlungserfolgs zu gewährleisten.

Literatur

El-Hamamsy I. et al. Propensity-Matched Comparison of the Ross Procedure and Prosthetic Aortic Valve Replacement in Adults. J Am Coll Cardiol. 2022,79(8):805–15

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