Nachrichten 23.05.2018

Asymptomatische Aortenstenose: Plötzlicher Herztod häufiger als gedacht

Eine asymptomatische schwere Aortenstenose  ist oft nicht so harmlos, wie es die Leitlinien-Empfehlungen suggerieren mögen. Plötzliche Herztode waren in einer Registerstudie häufiger als gedacht. Manche Patienten könnten von einem frühen Klappeneingriff profitieren.

Eine höhergradige Aortenstenose sollte nach den Leitlinien erst dann behandelt werden, wenn Beschwerden auftreten, die Auswurffraktion unter 50% liegt oder die Stenose als „kritisch“ einzustufen ist (nach ESC: bei maximaler Flussgeschwindigkeit über der Klappe, Vmax  >5,5 m/s). Bei allen anderen asymptomatischen Patienten wird zu einem sog. „watchful waiting“ geraten, also zu einem Abwarten bis Beschwerden evident werden.

„Watchful waiting“ nicht immer die beste Strategie

Diese Empfehlung wird unter Experten aber nicht ganz unkritisch gesehen, da sich immer mehr herauskristallisiert, dass die Prognose der betroffenen Patienten in der Realität oft nicht so gut ist, wie es von den Leitlinien-Verfassern angenommen wurde.

Beispielsweise wird das Risiko für einen plötzlichen Herztod bei beschwerdefreien Patienten als recht gering eingeschätzt; die Inzidenz lag in früheren Untersuchungen bei unter 1% pro Jahr.  

Eine Analyse des japanischen CURRENT-AS-Registers mit 3.815 Teilnehmern deutet nun allerdings an, dass ein plötzlicher Herztod in der heutigen Zeit auch bei asymptomatischen Patienten gar nicht so selten ist. Die kumulative 5-Jahres-Inzidenz betrug hier 7,2%, was eine jährliche Inzidenz von 1,4% ergibt.

Potenzielle Kriterien für ein frühes Eingreifen

Nach Ansicht der japanischen Studienautoren um Dr. Tomohiko Taniguchi könnte es daher sinnvoll sein, bei manchen Patienten einen frühen operativen oder interventionellen Klappeneingriff anzustreben. Folgende Kriterien scheinen nach der aktuellen Analyse für ein solches frühes Eingreifen zu sprechen:

  • Hämodialyse (Hazard Ratio; HR: 3,63),
  • Herzinfarkt in der Vorgeschichte (HR: 2,11),
  • Body Mass-Index (BMI) < 22 kg/m² (HR: 1,51),
  • Vmax ≥ 5 m/s (HR: 1,76),
  • Linksventrikuläre Auswurffraktion < 60% (HR: 1,52).

Generell gilt bei der Indikationsstellung, das prozedurale Risiko mit den sich dadurch ergebenden potenziellen Vorteilen im Langzeitverlauf aufzuwiegen. Bei Hochrisikopatienten könnte der langfristige Nutzen einer frühen Intervention überwiegen, spekulieren die Autoren. „Watchful waiting“ zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes erscheint ihnen hier wenig effektiv.

Klarheit über die optimale Strategie für Patienten mit asymptomatischer Aortenstenose werden allerdings erst die Ergebnisse der noch laufenden EARLY-TAVR-Studie (Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to Surveillance for Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis) liefern.

Heute sind Patienten deutlich älter

Zwischen 2003 und 2011 wurden in dem CURRENT-AS-Register insgesamt 3.815 Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose (definiert als Vmax > 4 m/s, mittlerer Druckgradient > 40 mmHg oder Klappenöffnungsfläche < 1,0 cm²) eingeschlossen; 1.808 Patienten waren zum damaligen Zeitpunkt beschwerdefrei. Bei den symptomatischen Patienten lag die kumulative 5-Jahres-Inzidenz für einen plötzlichen Herztod bei 9,2% (jährliche Inzidenz: 1,8%).

Das Durchschnittsalter der Registerpatienten lag bei 78 Jahren und damit höher als in vergangenen Untersuchungen, was den Autoren zufolge das erhöhte Herztodrisiko erklären könnte.

Unklar ist, ob der plötzliche Herztod in allen Fällen der Aortenstenose angelastet werden kann. Darüber hinaus ist die Einteilung in „symptomatisch“ und asymptomatisch“ gerade bei älteren Patienten oft nicht einfach, da Begleiterkrankungen die herzspezifischen Beschwerden wie Angina und Dyspnoe verschleiern können. 

Literatur

Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H et al.  Sudden Death in Patients With Severe Aortic Stenosis: Observations From the CURRENT AS Registry; Journal of the American Heart Association. 2018;7:e008397, originally published May 18, 2018; https://doi.org/10.1161/JAHA.117.008397

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