Nachrichten 17.08.2022

Endokarditis-Prophylaxe bei Hochrisikopatienten offenbar gerechtfertigt

Vor zahnmedizinischen Eingriffen sollten Patientinnen und Patienten mit einem hohen Endokarditis-Risiko eine Antibiotika-Prophylaxe erhalten, das empfehlen die Leitlinien. Eine aktuelle Studie liefert nun Evidenz für diese Empfehlung, und deckt „inakzeptable“ Versorgungslücken auf.

Die Empfehlung, Hochrisikopatienten vor zahnmedizinischen Eingriffen eine Antibiotika-Prophylaxe zu verordnen, ist offenbar gerechtfertigt. Eine solche Behandlung kann das Risiko für eine infektiöse Endokarditis in dieser Population beträchtlich reduzieren, legen Versichertendaten aus den USA nahe.

„Wir konnten zeigen, dass eine Antibiotika-Prophylaxe vor invasiven zahnmedizinischen Prozeduren (besonders vor Zahnextraktionen oder anderen oralchirurgischen Eingriffen) mit einer signifikant reduzierten Inzidenz von infektiösen Endokarditiden bei Hochrisikopatienten assoziiert ist“, berichten die Autoren um Prof. Martin Thornhill, University of Sheffield, über die Ergebnisse ihrer Untersuchung.

Aktuelle Leitlinien sind restriktiver als früher

Wie die Autorenschaft ausführt, stützen ihre Daten damit die aktuellen Empfehlungen der AHA und ESC. Beide Fachgesellschaften empfehlen eine Antibiotika-Prophylaxe vor Zahneingriffen ausschließlich für Menschen mit einem hohen Risiko. Die Empfehlung ist damit deutlich restriktiver als früher. Vor über einem Jahrzehnt wurden Antibiotika in dieser Indikation nämlich viel großzügiger eingesetzt. Doch es mehrten sich die Zweifel, ob eine vor Zahneingriffen initiierte Antibiotikatherapie das Auftreten infektiöser Endokarditiden überhaupt verhindern kann. Die Studienlage dazu ist uneindeutig. Da eine Antibiotikatherapie mit nicht unerheblichen Risiken einhergeht, haben sich die US-amerikanischen und europäischen Leitlinien im Jahr 2007 und 2009 deshalb für einen restriktiveren Umgang entschieden. 

Evidenz für Wirksamkeit bei Hochrisikopatienten

Um für diese Empfehlung mehr Evidenz zu schaffen, haben Thornhill und sein Team eine sog. Case-crossover-Studie durchgeführt. Dabei handelt es sich um eine Art Fall-Kontroll-Studie, mit dem Unterschied, dass jeder Fall als seine eigene Kontrolle fungiert. Dafür suchten die US-Mediziner in einer großen Versichertendatenbank (MarketScan) nach Personen, die zwischen 2000 und 2015 mit einer infektiösen Endokarditis in ein Krankenhaus eingewiesen worden sind. Das war bei 3.774 Patienten der gut 7,9 Millionen Versicherten der Fall. Zunächst prüften Thornhill und sein Team, inwieweit die Endokarditis-Fälle mit einem zahnmedizinischen Eingriff in Verbindung gebracht werden können. Dafür verglichen sie die Exposition mit solchen Prozeduren in den 30 Tagen vor der Endokarditis-Diagnose mit der in den darauffolgenden 12 Monaten (Kontrollperiode).

Antibiotika-Gabe mit reduzierter Endokarditis-Inzidenz assoziiert

Dabei zeigte sich ein eindeutiger zeitlicher Zusammenhang zwischen invasiven Zahneingriffen und infektiösen Endokarditiden bei Menschen mit einem hohen Endokarditis-Risiko (Odds Ratio, OR: 2,0; p=0,002). Ein „hohes Risiko“ wurde angenommen bei einer zurückliegenden Endokarditis-Diagnose, der Implantation von prothetischen Material im Zuge eines Klappenersatzes sowie beim Vorliegen gewisser angeborener Herzfehler. Besonders häufig traten Endokarditiden nach Zahnextraktionen (OR: 11,08; p ˂ 0,0001) und oralchirurgischen Eingriffen (OR: 50,77; p ˂ 0,0001) auf.

Die Verordnung einer Antibiotika-Prophylaxe ging bei Hochrisikopatienten wiederum mit einer deutlich reduzierten Endokarditis-Inzidenz einher: Eine solche Therapie reduzierte das Risiko um gut 50% (OR: 0,49; p=0,01).

Auch in der ebenfalls von Thornhill und Kollegen durchgeführten Kohortenstudie ging eine Antibiotika-Gabe mit einem deutlich geringeren Endokarditis-Risiko einher, besonders im Kontext von Zahnextraktionen (OR: 0,13) und oralchirurgischen Eingriffen (OR: 0,09).

„Wichtige klinische Implikationen“

Diese Ergebnisse haben „wichtige klinische Implikationen“, führen die beiden US-Kardiologen Dr. Ann Bolger und Dhruv Kazi in einem Editorial aus. Zum einen lieferten sie überzeugende Evidenz dafür, dass eine Antibiotika-Prophylaxe das Risiko für eine infektiöse Endokarditis nach invasiven Zahneingriffen in einer Hochrisikopopulation reduzieren kann. Das wiederum bestätige die aktuellen Empfehlungen der AHA und ESC, stimmen die beiden Mediziner den Studienautoren zu.

Zum anderen legen die aktuellen Daten Versorgungslücken offen. In der Studie haben gerade mal 32,6% der Patienten, denen ein hohes Endokarditis-Risiko attestiert wurde, vor einem invasiven Zahneingriff eine Antibiotika-Prophylaxe erhalten, selbst bei anstehenden Zahnextraktionen wurde relativ selten zu dieser Maßnahme gegriffen (34,6%). „Dies ist eine inakzeptable Versorgungslücke mit potenziell verheerenden Konsequenzen“, machen die Kommentatoren deutlich. Um die Leitlinienadhärenz zu steigern, plädieren sie für eine bessere Kommunikation zwischen den beteiligten Ärztinnen und Ärzten, also z.B. zwischen Zahnärzten und Hausärzten/Kardiologen.

Literatur

Thornhill M et al. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. J Am Coll Cardiol 2022; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.06.030

Bolger A, Kazi D et al. Antibiotic Prophylaxis Against Endocarditis Prior to Invasive Dental Procedures. Filling in the Gaps. J Am Coll Cardiol 2022; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.07.003

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