Nachrichten 26.08.2020

Seltsames Gebilde im Herzen stellt Ärzte vor ein Rätsel

Eine 79-jährige Frau verspürt plötzlich Taubheitsgefühle in der linken Körperseite. In der echokardiografischen Untersuchung entdecken die Ärzte eine seltsame Raumforderung im Herzen. Mit ihrem ersten Verdacht liegen sie jedoch völlig falsch.

Nicht immer lässt sich anhand der klinischen Beschwerden und der bildgebenden Diagnostik die korrekte Diagnose herausfinden, so wie in diesem Fall:  

Eine 79-jährige Frau wird wegen Taubheitsgefühlen in der linken Körperhälfte in die Notaufnahme eingeliefert. An der linken oberen Extremität ist ihr Empfindungsvermögen einschränkt.

Der Schlaganfall-Score nach dem National Institutes of Health (NIHSS) liegt bei 0. Ihr Puls ist normal, die Auskultation ergibt ein mittsystolisches Herzgeräusch über dem zweiten Interkostalraum und ein systolisches Herzgeräusch vom Grad 3/6 über dem Apex.

Ursache der neurologischen Beschwerden zunächst unklar

Erschwert wird die Ursachenfindung durch die zahlreichen Vorerkrankungen der Frau, aufgrund derer vieles in Betracht gezogen werden kann: Sie hat Bluthochdruck, einen Typ-2-Diabetes, ein Sinus-Sick-Syndrom, das mit einem Schrittmacher versorgt wurde, hatte Brustkrebs, der via Mastektomie behandelt wurde, ihre Milz wurde entfernt, sie bekam eine Ablation wegen ventrikulärer Tachykardien und litt in der Kindheit an rheumatischen Fieber.

Im CT des Kopfes können die behandelnden Ärzte keine ischämischen Veränderungen feststellen. Die Ärzte vermuten deshalb, dass es sich um eine transiente ischämische Attacke (TIA) gehandelt hat, da die neurologischen Symptome der Frau nach wenigen Minuten wieder verschwunden waren.

Die ältere Frau wird daraufhin mit ASS und einem Statin behandelt. Doch die Taubheitsgefühle in der linken Gesichtshälfte kehren zurück und erneut können die Ärzte im CT keine Auffälligkeiten festmachen.

Suche nach einer Emboliequelle

Dr. Ivy Riano und Kollegen vom MetroWest Medical Center in Framingham, die über den Fall im „American Journal of Medicine“ berichten, entscheiden sich, zur weiteren diagnostischen Abklärung eine transthorakale Echokardiografie (TTE) vorzunehmen. Im TTE identifizieren sie eine ausgedehnte bewegliche Vegetation 1,0 × 0,5 cm groß, die an den Mitralklappensegeln anhaftet und in den ventrikulären Ausflusstrakt hineinragt.

Wegen des rheumatischen Fiebers in der Anamnese der Patientin vermuten die Ärzte zuallererst, dass es sich um eine Endokarditis handelt. Die anschließende transösophageale Echokardiografie (TEE) lässt aber einen anderen Verdacht aufkommen. Hier zu sehen ist ein 1,3 × 0,5 cm großes bewegliches Gebilde, das unterhalb der Aortenklappensegeln entspringt.

Tumor oder Thrombus?

Intrakardiale Raumforderungen seien extrem selten, ordnen die Ärzte diesen Befund ein. Als Differenzialdiagnose in Betracht kommen ein Thrombus, eine Vegetation oder ein Tumor. Aufgrund der echokardiografischen Merkmale gehen sie in diesem Falle von einem Tumor aus, für wahrscheinlich halten sie ein papilläres Fibroelastom.

Der vermeintliche Tumor wird entfernt und der Patientin eine Aortenklappen-Bioprothese eingesetzt.

Erst die Pathologie offenbart die tatsächliche Emboliequelle

Die pathologische Untersuchung des Gewebes bringt die wahre Ursache der kardialen Raumforderung zutage: Es handelte sich nicht um einen Tumor, sondern um einen Thrombus. Für die US-Ärzte ist nun klar, dass dieser intrakardiale Thrombus für die wiederkehrenden kardioembolischen Schlaganfälle der Patientin verantwortlich war. Dieser Fall verdeutliche, wie schwierig die Diagnose intrakardialer Massen sei, schreiben sie in der Publikation. Ebenso deutlich wird die Bedeutung der Histologie für die Diagnosestellung. Erst diese haben die definitive Diagnose erbracht.


Fazit für die Praxis

  • Als Differenzialdiagnose von intrakardialen Raumforderungen kommen Vegetationen, Tumore oder Thromben infrage. 
  • In solchen Fällen sollte eine sofortige echokardiografische Untersuchung veranlasst werden, typischerweise werde hier zunächst ein TTE vorgenommen, so die Autoren, zur detaillierten Untersuchung könnte nachfolgend auch ein TEE empfehlenswert sein. Ein kardiales MRT erlaubt eine Aussage über das Alter des Thrombus.
  • Goldstandard für die definitive Diagnosestellung bleibt aber die Pathologie. 
  • Die beste Behandlung ist laut der US-Ärzte die frühe Entfernung der kardialen Raumforderung. 
  • Im Falle eines intrakardialen Thrombus könne zudem eine therapeutische Antikoagulation in Betracht gezogen werden, dies müsse von Fall zu Fall entschieden werden.

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