Onlineartikel 24.06.2016

Perkutane Mitralklappenreparatur: Erste Erfahrungen mit neuem Verfahren

„Feasible and safe“ - so fassen die Autoren um den Erstautor Prof. Georg Nickenig, Uniklinik Bonn, ihre Erfahrungen mit einem neuartigen System zur kathetergestützten, minimal-invasiven Behandlung bei funktioneller Mitralklappeninsuffizienz mutig zusammen.

Angesichts der technischen Erfolgsrate von (nur) 70,4% und Pericardtamponaden bei immerhin fast 10% der behandelten Patienten mag das Fazit der Autoren vielleicht etwas zu optimistisch ausgefallen sein. Dennoch: das Konzept des sog. Mitralign– Systems ist durchaus interessant und erweitert das Spektrum der minimal-invasiven Katheterverfahren zur Mitralklappenreparatur um eine weitere Alternative zu MitraClip und CardioBand.

Im Rahmen einer prospektiven, multizentrischen Studie wurde das Mitralign-Verfahren in 10 Zentren in Deutschland, Italien, Polen und Südamerika bei insgesamt 71 Patienten (67,7 Jahre, 73% Männer) mit mittel- oder hochgradiger funktioneller Mitralinsuffizienz und eingeschränkter LV-Funktion (Auswurffraktion im Mittel 34+/-8%) getestet (1).

Retrograder Zugang durch die Aortenklappe

Im Gegensatz zu MitraClip bzw. CardioBand wird beim Mitralign- Verfahren der 14 F Interventionskatheter nicht transseptal, sondern über die Femoralarterie retrograd durch die Aortenklappe in den linken Ventrikel vorgebracht. Dort wird der Katheter invertiert und auf den posterioren Mitralanulus im Bereich des P1/P2-Segments ausgerichtet.

Mittels Radiofrequenzenergie wird ein dünner Draht durch den posterioren Mitralanulus in den linken Vorhof geführt. Ein weiterer Draht wird über einen Spezialkatheter in einem definierten Abstand zum ersten Draht (10-21 mm) ebenfalls nach linksatrial vorgebracht. Über die beiden Drähte können nun sog. „Pledgets“ vorgebracht werden, die sowohl auf der atrialen als auch auf der ventrikulären Seite freigesetzt werden. Über einen speziellen „Locking“ Katheter kann über diese Pledgets nun eine Raffung des Anulus erreicht werden. Zur Optimierung der Mitralanuloplastie kann eine weiteres Pledget-Paar im P1/P3 Segment des posterioren Anulus implantiert werden.

Bei 50 der 71 Patienten konnte eine technisch erfolgreiche Prozedur durchgeführt werden. Von 45 Patienten wurden die 30-Tages Ergebnisse berichtet. Bei 20 dieser 45 (44%) Patienten konnte aufgrund von anatomischen Schwierigkeiten oder fortgeschrittenen Prozedurzeiten nur 1 Pledget-Paar implantiert werden.

Während des Eingriffs kam es bei 4 Patienten (8,9%) zu einer Perikardtamponade, ausgelöst durch die Kathetermanipulation im linken Ventrikel. Intraprozedurale Todesfälle traten nicht auf. Eine akute chirurgische Konversion war nicht erforderlich. Bei 6 Patienten traten Blutungskomplikationen im Zugangsbereich auf, die bei 3 Patienten eine Bluttransfusion erforderten. Innerhalb von 30 Tagen nach der Prozedur verstarben 2 Patienten (4,4%) aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Nach 6 Monaten betrug die Sterblichkeit 12,2%. Zwei Patienten (4,4%) entwickelten innerhalb von Tagen nach der Prozedur einen Schlaganfall.

Erfolgsrate bei 50%

Bei 50% der behandelten Patienten konnte eine Verbesserung der Mitralinsuffizienz um 1,3 Schweregrade erreicht werden. Bei der anderen Hälfte der Patienten war die Mitralinsuffizienz nach dem Eingriff unverändert (35%) oder sogar verschlechtert (16%).

Ein positiver Effekt auf die Mitralinsuffizienz wurde vor allem bei Patienten beobachtet, bei denen 2 Pledget-Paare implantiert werden konnten (20/45 Patienten). Innerhalb von 12 Monaten wurde 1 Patient an der Mitralklappe operiert, 7 weitere erhielten eine MitraClip- Implantation.

Erste Mitralign-Prozedur bereits 2009

Die weltweit erste Mitralign-Prozedur wurde bereits 2009 durchgeführt (2). Nun, 7 Jahre später, wurden also die ersten Daten von 45 Patienten mit mindestens 30tägiger Nachbeobachtung veröffentlicht. Die Prozedur scheint komplex und technisch aufwändig zu sein. Entsprechend konnte ein technischer Erfolg nur bei 70% der Patienten erreicht werden.

Selbst bei den „erfolgreich“ behandelten Patienten konnte aber nur bei etwas mehr als der Hälfte die angestrebten 2 Pledget-Paare implantiert werden. Der Effekt auf die Mitralinsuffizienz scheint insgesamt nur mäßig ausgeprägt zu sein. Bei 50% der Patienten konnte eine leichte Verbesserung um 1,3 Schweregrade erreicht werden.

Interventionelle Mitralklappenbehandlung in Bewegung

Das Feld der interventionellen Mitralklappenbehandlung ist derzeit stark in Bewegung. Neben der bereits etablierten MitraClip-Therapie stehen heute weitere katheterbasierte Verfahren zur direkten oder indirekten Anuloplastie (CardioBand, Carillon) zur Verfügung. Zudem schreitet die Entwicklung der Katheterklappe für die Anwendung in Mitralposition weiter rasch voran.

Ob die Mitralign-Prozedur in diesem hoch-kompetitiven Feld angesichts der nun publizierten Ergebnisse eine Stellung finden wird, muss abgewartet werden.

 

Literatur

1. Nickenig G et al.: Treatment of Chronic Functional Mitral Valve Regurgitation With a Percutaneous Annuloplasty System. J Am Coll Cardiol. 2016;67(25):2927 doi:10.1016/j.jacc.2016.03.591

2. Ebner A, Buellesfeld L, Gallo S, Alvarez E, Silva E. First-in-man percutaneous mitral repair with Mitralign system. EuroIntervention 2009; Volume 5 Supplement E.

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