Nachrichten 30.06.2016

Vor Herzklappen-OP: Ist Kardio-CT-Angiografie von diagnostischem Nutzen?

Die nichtinvasive Koronarangiografie mittels Kardio-CT (CTA) wird für den routinemäßige Nachweis von Koronarstenosen vor Herzklappen-Operationen derzeit nicht empfohlen. Nach Ergebnissen einer Metaanalyse könnte sie in dieser Situation aber unter Umständen eine Alternative zur invasiven Koronarangiografie sein.

Zur Vorbereitung einer Herzklappen-OP wird die invasive Koronarangiografie (ICA) bei Männern > 40 Jahren, Frauen > 50 Jahren („postmenopausal“) oder auch jüngeren Frauen empfohlen, wenn KHK-Risikofaktoren vorliegen. Die nichtinvasive Koronarangiografie mittels Kardio-CT (CTA) könnte hier eine attraktive Alternative sein, sprechen doch die bisherigen Daten für eine gute Genauigkeit des Verfahrens in der KHK-Ausschlussdiagnostik.

Allerdings ist – je nach Auswahl der Patienten – die Spezifität der CTA etwas weniger gut. Bei Vorliegen einer koronaren Atherosklerose gelingt es manchmal nicht, eine intermediäre von einer hochgradigen Stenosierung abzugrenzen. Insofern stellt sich gerade bei älteren Patienten mit Aortenstenose die Frage nach dem Stellenwert des Verfahrens.

Opolski et al. sind dem in einer Metaanalyse nachgegangen. Sie analysierten 17 Veröffentlichungen aus den Jahren 2006 bis 2013, die eine Beurteilung der diagnostischen Genauigkeit der CTA im Vergleich mit der ICA als Referenzverfahren erlaubten und im Rahmen der präoperativen Abklärung von Klappenpatienten durchgeführt wurden. Es wurden nur Studien mit einer CT-Gerätegeneration mit ≥ 16 Zeilen eingeschlossen. TAVI-Studien wurden nicht berücksichtigt. Als Besonderheit umfasste die statistische Auswertung auch Likelihood Ratios (LR), die unabhängig von der Prävalenz einer Krankheitsausprägung sind.

In die Per-patient Analyse konnten 1.107 Patienten mit einem mittleren Alter von ca. 63 Jahren eingeschlossen werden, 60.% Männer. Mittels ICA wurde eine KHK mit ≥ 50.% Stenose bei 313 Patienten diagnostiziert (28 %). Die Sensitivität der CTA (nichtinvasive CT-Koronarangiografie) betrug 93 %, Spezifität 89 %, positives LR 8,44, negatives LR 0,07. Bei Patienten ohne Aortenstenose (AS) waren Spezifität (96 vs. 87 %) und positives LR (21,2 vs. 7,4) günstiger als bei Patienten mit AS. In weiteren a priori bereits festgelegten explorativen Analysen schnitten CT-Geräte mit ≥ 64 Zeilen besser ab als solche mit < 64 Zeilen und die CTA-Sensitivität bei Männern war gegenüber Frauen etwas unterlegen.

Kommentar

Der Nutzen der CTA in der Vorbereitung einer Klappen-OP liegt auf der Hand, wenn Patienten mit Endokarditis oder Aortendissektion betroffen sind. Gerade bei noch recht jungen Patienten und Mitralklappenvitien bietet die CTA eine sehr gute diagnostische Genauigkeit. Dies zeigt sich auch in der aktuellen Studie, die zumindest bei Patienten ohne AS ein positives LR deutlich > 10 ergibt und damit in einem Bereich liegt, der eine klinische Anwendung erlauben würde.

Dagegen ist das Verfahren bei älteren Patienten mit ausgeprägter Koronarsklerose, nicht selten anzutreffen bei AS, nicht ausreichend genau. Gegenüber der aktuellen Untersuchung, die im Wesentlichen CT-Geräte mit 16–64 Zeilen eingeschlossen hat, gibt es mittlerweile eine erhebliche technische Entwicklung, sodass die diagnostische Genauigkeit sicherlich verbessert werden konnte.

Dennoch bleibt die grundsätzliche Einschätzung unverändert, dass die CTA bei komplexer Koronarmorphologie, vorherige Stentimplantation eingeschlossen, gelegentlich limitiert ist. Eine allgemeine Empfehlung für die Diagnostik mit CTA bei Klappenpatienten liegt somit in der Ferne. Bei geeigneter Patientenauswahl dagegen hat sich das Verfahren bereits jetzt sehr bewährt. Wie immer sprechen diagnostisch genaue, sehr gute Bilder für sich selbst. Die chirurgischen Kollegen akzeptieren die alleinige CTA gerne, wenn die Bildqualität stimmt.

Bei älteren Patienten mit AS dagegen wird man selten auf die invasive Diagnostik verzichten können. Hier wiederum kann das CT im Einzelfall in der Darstellung der Aortenklappenanatomie sinnvoll sein, besonders zur Abschätzung des Verkalkungsgrads. 

Literatur

Opolski PM et al. CT Angiography for the Detection of Coronary Artery Stenoses in Patients Referred for Cardiac Valve Surgery. Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Jun 15. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.09.028

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK