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09.01.2018 | Erkrankungen des Endokards und der Herzklappen | Nachrichten

Praxisrealität

Wie viel wissen Ärzte über die Mitralklappeninsuffizienz?

Autor:
Veronika Schlimpert

Das Wissen vieler Ärzte zum Management der Mitralklappeninsuffizienz ist offenbar ausbaufähig. In einer aktuellen Umfrage lagen sowohl Hausärzte als auch Kardiologen in einigen Punkten recht häufig daneben.   

Die aktuellen Leitlinienempfehlungen zum Management der Mitralklappeninsuffizienz sind offenbar noch nicht vollständig in den Praxisalltag vorgedrungen. Jedenfalls taten sich in einer von der europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC) initiierten Umfrage diesbezüglich Lücken auf. Die daran teilnehmenden Ärzte sollten anhand von drei klinischen Fällen erläutern, wie sie bei der Diagnostik, Therapie und dem längerfristigen Management folgender drei Fälle vorgehen würden:

  • Fall 1: Ein Patient mit schwerer primärer asymptomatischer Mitralklappeninsuffizienz.
  • Fall 2: Ein älterer Patient mit schwerer primärer symptomatischer Mitralklappeninsuffizienz.
  • Fall 3: Ein Patient mit ischämischer Herzerkrankung und schwerer sekundärer Mitralklappeninsuffizienz.

An der Umfrage haben 115 Allgemeinmediziner, 439 Kardiologen oder Chirurgen (224 waren spezialisiert) aus sieben europäischen Ländern (Deutschland, Frankreich, Italien, Polen, Spanien, Schweden und Großbritannien) teilgenommen.

Es hapert an Grundlegendem

Dem Ergebnis führt vor Augen, dass es im Praxisalltag nicht selten schon an Grundlegendem hapert. So hätte gerademal gut die Hälfte der befragten Allgemeinmediziner (54%) bei dem Patienten mit asymptomatischer primärer Mitralklappeninsuffizienz (Fall 1) zum Stethoskop gegriffen und die Herztöne abgehört.  „Trotz der eingeschränkten Sensitivität ist die Auskultation die einzige Möglichkeit,um Herzklappenerkrankungen in der breiten Bevölkerung aufspüren zu können“, weisen die Studienautoren um Prof. Barnard Lung von der Universität Paris-Diderot hin. Fast jeder vierte Hausarzt (22%) hätte den Patienten mit einem eindeutig abnormalen Herzgeräusch nur an einen Spezialisten weiter verwiesen, wenn das Geräusch persistiert hätte.

Jeder fünfte Hausarzt hätte bei dem Patienten mit asymptomatischer primärer Mitralklappeninsuffizienz (Fall 1) auf echokardiografische Nachuntersuchungen verzichtet, es sei denn es wären Beschwerden aufgetaucht.

In einer Selbsteinschätzung ihrer Fähigkeiten gaben 40 bis 45% der Allgemeinmediziner zu, dass sie bzgl. des Beschwerdebildes einer Mitralklappeninsuffizienz Wissenslücken hätten.

Sekundäre Form häufig falsch eingeschätzt

Aber auch die Kenntnisse der Spezialisten sind offenbar noch ausbaufähig. 75% der Kardiologen bzw. Chirurgen waren zwar dazu in der Lage, anhand der echokardiografischen Befunde die zwei Fälle von primärer Mitralklappeninsuffizienz (Fall 1 und 2) als solche korrekt zu erkennen und den Schweregrad richtig einzuteilen.

Allerdings hätte nur knapp die Hälfte der Spezialisten (44%) den Schweregrad der sekundären Mitralklappeninsuffizienz (Fall 3) richtig erkannt, 32% hätten diese fälschlicherweise als nicht-schwer klassifiziert.

Kardiologen scheinen sich bzgl. der Einteilung einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz also recht häufig unsicher zu sein, schlussfolgern die Studienautoren. Diese Unsicherheit rühre wahrscheinlich daher, dass sich die in den Leitlinien angegebenen spezifischen Grenzwerte auf weniger Evidenz stützen als die entsprechenden Werte für eine primäre Mitralklappeninsuffizienz.

Unsicherheit bei der Therapie-Strategie

Weniger souverän fielen auch die Angaben zum weiteren therapeutischen Vorgehen im Falle  der sekundären Mitralklappeninsuffizienz (Fall 3) aus. Überraschenderweise hätten sich mehr als die Hälfte der Kardiologen bei diesem Patienten für eine Intervention entschieden, obwohl die medikamentöse Therapie hier suboptimal gewesen sei, berichten Lund und Kollegen. Laut den Leitlinien ist ein chirurgisches Vorgehen allerdings nur in Betracht zu ziehen, wenn der Patient unter einer medikamentösen Therapie symptomatisch bleibt (IIbC). 

Für eine Optimierung der medikamentösen Therapie entschieden sich nur 51% der Allgemeinmediziner und 33% der Kardiologen, 63% hätten eine sofortige Intervention in Betracht gezogen, 35% hätten dann einen Mitraclip eingesetzt.

Bei dem älteren Patienten mit primärer Mitralinsuffizienz (Fall 2) hätten sich 72% der Kardiologen berechtigterweise für eine Intervention entschieden (72% von ihnen hätten eine interventionelle Klappenrekonstruktion in Betracht gezogen).

Im Falle des asymptomatischen Patienten (Fall 1), bei dem eigentlich eine Indikation für einen operativen Klappenersatz bestand, hätten 27% der Hausärzte den Patienten nicht weiter zu einem Kardiologen überwiesen. Einige Kardiologen (19%) hätten sich allerdings gegen eine Operation und zunächst für eine rein medikamentöse Behandlung entschieden, obwohl die Leitlinien hier ein chirurgisches Vorgehen empfehlen (I/IIa).

Die Studienautoren kommen daher zu dem Schluss, dass Ärzte im Falle einer primären Mitralklappeninsuffizienz eine medikamentöse Therapie zu häufig und bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz zu selten einsetzen.

Literatur

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