Nachrichten 30.01.2017

Akuter Thoraxschmerz: Auch an Perikarditis denken!

Klagt ein Patient über einen akuten Thoraxschmerz, so wird in der Regel zunächst an ein akutes Koronarsyndrom (ACS) gedacht. Um eine unnötige invasive Diagnostik zu vermeiden, sollte aber auch immer eine Perikarditis diskutiert werden.

Das Perikard besteht aus dem viszeralen und dem parietalen Perikard. Beide sind von einer mesothelialen Zellschicht mit darunter liegenden subepithelialen elastischen und kollagenen Fasern überzogen. Physiologischerweise enthält die Perikardhöhle weniger als 50 ml Plasmaultrafiltrat. „Die Perikardflüssigkeit enthält auch Prostaglandine und Zytokine, die von den mesothelialen und endothelialen Zellen sezerniert werden und die das myokardiale Kontraktionsverhalten sowie den Tonus der epikardialen Koronararterien modulieren“, erläuterte Prof. Guido Michels von der Kardiologischen Universitätsklink Köln. Die anatomische Nähe zum Myokard erkläre, dass bei einer Perikarditis in 15 bis 30 % der Fälle auch das Myokard betroffen sei, man spricht von einer Perimyokarditis.

Welche Diagnosekriterien?

Die Guidelines für die Diagnostik und Therapie der Perikarditis wurden 2015 aktualisiert. Darin werden vier verschiedene Formen der Perikarditis unterschieden: akut, anhaltend, rezidivierend und chronisch. Die Diagnose „akute Perikarditis“ gilt als gesichert, wenn zwei der folgenden vier Diagnosekriterien vorliegen:
-         Klinik: Perikarditischer scharfer Brustschmerz (> 85–90 %)
-         Auskultation: Perikardreiben: (< 33 %)
-         EKG: neue ST-Streckenhebungen aus dem „S“ heraus (ca. 60 %)
-         Echokardiografie: Perikarderguss (ca. 60 %).

Zusätzliche Befunde, die die Diagnose stützen, sind eine CRP-Erhöhung, der Nachweis einer perikardialen Entzündung im MRT und evtl. die Perikardiozentese mit Nachweis von Entzündungsstellen bzw. die Epikard- und Perikardbiopsie.

Von einer anhaltenden Perikarditis spricht man, wenn die Beschwerden länger als 4 bis 6 Wochen, aber nicht länger als 3 Monate persistieren, von einer chronischen, wenn das Krankheitsbild > 3 Monate anhält. Flammt die Erkrankung nach einem symptomfreien Intervall von 4 bis 6 Wochen wieder auf, so handelt es sich um eine rezidivierende Perikarditis.

Rezidivierender Verlauf häufig

Die Inzidenz der akuten Perikarditis ist relativ niedrig, sie liegt bei 3 hospitalisierten Fällen pro 100.000 Einwohner. „Doch man muss davon ausgehen, dass zehnmal mehr Patienten ambulant versorgt werden“, so Michels. Die intrahospitale Mortalität liege bei 1,1 %, das Risiko einer Perikardtamponade bei 1–2 %. Eine chronisch konstriktive Perikarditis entwickeln < 1 % und die Rezidivrate nach dem Erstereignis beträgt 30 % innerhalb von 18 Monaten und steigt nach dem ersten Rezidiv auf 50 %.

Ein wichtiger Hinweis auf das Krankheitsbild ist ein zurückliegender grippaler oder gastrointestinaler Infekt. Das klinische Bild der Perikarditis ist unspezifisch und sehr variabel. Es reicht von leichter Leistungsminderung bis starker Dyspnoe als Zeichen der Herzinsuffizienz. Nur ein kleiner Teil der Patienten hat subfebrile Temperaturen. Der Thoraxschmerz wird retrosternal oder linksthorakal lokalisiert und ist manchmal aber nicht immer atemabhängig. Doch bei den meisten Patienten wird der Schmerz nach Aufsetzen und Vorbeugen besser.

Welche Bildgebung?

Auch die typischen EKG-Veränderungen finden sich nicht immer. „Die konkaven ST-Streckenhebungen aus dem „S“ heraus sind nämlich Ausdruck einer subepikardialen Entzündung des Myokards“, so Michels. Zur unverzichtbaren Basisdiagnostik gehört das Echo. Mit ihm kann ein Erguss zuverlässig detektiert werden und auch die Dicke des Perikards lässt sich meist gut beurteilen. Sollte eine zusätzliche Bildgebung notwendig sein, so empfiehlt sich ein MRT als Methode der zweiten Wahl, womit der Entzündungsprozess aber auch Neoplasien und eine perikardiale Restriktion besser dargestellt werden können.

Ätiologie meist viral

In bis zu 90 % der Fälle liegt eine virale Ätiologie vor. „Auch die idiopathische Perikarditis ist meist viral bedingt“, so Michels. Bakterien, Pilze und Parasiten sind sehr seltene Ursachen. Dasselbe gilt für die immunologische Perikarditis z.B. beim Lupus erythematodes, dem rheumatischen Fieber, dem familiären Mittelmeerfieber und beim eosinophilen Hypersensitivitätssyndrom, welches durch Medikamente wie Amiodaron, Thiazide bzw. Minoxidil ausgelöst wird. Aber auch an metabolische bzw. endokrinologische Ursachen sollte man ebenso denken (Urämie, diabetische Ketoazidose, Hypothyreose, M. Addison, Hypercholesterinämie) wie an eine primäre oder sekundäre Neoplasie. Sogar als paraneoplastisches Syndrom kann sich eine Perikarditis manifestieren. „Doch obwohl Viren am häufigsten sind, wird in der Leitlinie eine Virusserologie mit Ausnahme von HCV und HIV routinemäßig nicht empfohlen“, so Michels.

Nicht immer stationär

„Nicht jeder Patient mit einer akuten Perikarditis muss stationär behandelt werden“, so Michels. Eine stationäre Aufnahme ist jedoch notwendig bei Verdacht auf eine spezifische Ursache (Tbc, Autoimmunerkrankung, Neoplasie) zur Abklärung und auch bei Vorliegen einer Risikokonstellation. Dazu gehören Fieber > 38 oC, großer Erguss bzw. drohende Tamponade, Begleitmyokarditis, Immunsuppression, Trauma und orale Antikoagulation.

Die Therapie der Wahl bei der akuten Perikarditis sind NSAR wie Ibuprofen (3 × 600 mg /Tag p.o. für 1–2 Wochen, dann alle 1–2 Wochen um 200–400 mg/Tag reduzieren) oder ASS (3 × 750–1.000 mg/Tag, dann alle 1–2 Wochen um 250–500 mg reduzieren) plus Colchicin ( 2 × 0,5 mg/Tag bei KG > 70 kg, 1 × 0,5 mg/Tag bei KG < 70 kg über drei Monate). Als Second-line wird Prednison (0,2–0,5 mg/kg/Tag über drei Monate) empfohlen. „Auch sollte immer drei Monate auf eine sportliche Aktivität verzichtet werden“, so die Empfehlung von Michels.

Literatur

Fortbildung des Universitäts-Herzzentrum in Köln, 14.1.2107 in Köln

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK