Online-Artikel 02.06.2015

Erneut bestätigt: CRT bei schmalem QRS-Komplex ohne Vorteil

Eine neue Subgruppenanalyse der EchoCRT-Studie bestätigt einmal mehr, dass Patienten mit Herzinsuffizienz und schmalem QRS-Komplex im EKG nicht von einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) profitieren.

Die CRT ist mittlerweile eine etablierte Device-Therapie bei Herzinsuffizienz, von der allerdings nur ausgewählte Patienten mit dieser Erkrankung klinisch profitieren.

Die einschlägigen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aus dem Jahr 2013 geben Kriterien an die Hand, nach denen die Auswahl der Patienten für eine CRT zu treffen ist. Danach kommt diese Therapie bei weiterhin symptomatischen Patienten mit Herzinsuffizienz dann infrage, wenn Sinusrhythmus besteht, ein kompletter Linksschenkelblock (LSB mit QRS-Dauer > 120 ms) vorliegt und die linksventrikuläre Auswurffraktion eingeschränkt ist (unter 35 Prozent). Bei einer QRS-Dauer > 150 ms als Ausdruck einer ausgeprägten elektrischen Leitungsverzögerung wird eine Klasse-IA-Empfehlung, bei einer QRS-Dauer zwischen 120 und 150 ms eine Klasse IB-Empfehlung ausgesprochen. Für Patienten, die zwar keine LSB-Konfiguration, aber einen stark verbreiteten QRS-Komplex (> 150 ms) aufweisen, legen die Leitlinien eine IIa-Indikation fest.

„Borderline“-QRS-Dauer im Fokus

In der Klasse-IB-Empfehlung der ESC-Leitlinien  ist der untere QRS-Schwellenwert bei 120 ms angesiedelt. Dies steht in einem gewissen Widerspruch zu den Ergebnissen der EchoCRT-Studie, die für Patienten mit einem QRS-Komplex < 130 ms keinen Nutzen der CRT nachweisen konnte.  Die Autoren der EchoCRT-Studie sahen sich deshalb veranlasst, speziell die Subgruppe der Patienten mit „Borderline“-QRS-Dauer zwischen 120 und 130 ms hinsichtlich des Nutzens einer CRT genauer unter die Lupe zu nehmen.

Zur Erinnerung: In die 2013 veröffentlichte EchoCRT-Studie sind gezielt Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium III/IV), linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (Auswurffraktion <35 Prozent) und schmalem QRS-Komplex (<130 ms) aufgenommen worden. Bei allen Patienten bestand eine echokardiografisch objektivierte mechanische Dyssynchronie der Ventrikelaktion.

Die Frage war, ob trotz schmalem QRS-Komplex eine CRT von Vorteil sein würde. Die Antwort war ein klares Nein.

EchoCRT-Studie fand keinen Vorteil der CRT

Im März 2013 war  die Studie vorzeitig gestoppt worden. Grund war die Einschätzung, dass sich auch bei fortgesetzter Beobachtung ein Vorteil der CRT kaum nachweisen lassen würde. Zum Zeitpunkt des Abbruchs waren 809 Patienten, die alle  ein CRT-Gerät mit Defibrillatorfunktion (CRT-D) implantiert bekamen,  randomisiert zwei Gruppen zugeteilt worden:  In der einen Gruppe  war die CRT-Funktion aktiviert, bei der anderen dagegen inaktiv (Kontrollgruppe). Primäre Endpunkte waren Tod und kardiovaskulär bedingte Klinikeinweisungen.

Nach einer mittleren Beobachtungsdauer von rund 19 Monaten war die Ereignisrate in der CRT-Gruppe höher als in der Kontrollgruppe(28,7 versus 25,2 Prozent). Der Unterschied war nicht signifikant. Als signifikant stellte sich aber der Unterschied bei der Mortalität heraus: 45 Todesfällen (11,1 Prozent) in der CRT-Gruppe standen 26 Todesfälle (6,4 Prozent) in der Kontrollgruppe gegenüber.

Auch Substudie kann  Nutzen nicht belegen

Die Ergebnisse der aktuellen Subgruppenanalyse der EchoCRT-Studie hat Dr. Jan Steffel aus Zürich beim Kongress „Heart Failure 2015“ der ESC in Sevilla vorgestellt. Dafür haben die Untersucher die Studienpopulation in vier Gruppen unterteilt, nämlich in Patienten, bei denen die QRS-Dauer entweder 120 bis 130 ms (n=139) oder weniger als 120 ms (n=661) betrug und die CRT-Funktion entweder aktiviert oder nicht aktiviert war. Analysiert wurde, ob sich in Abhängigkeit von der unterschiedlichen QRS-Breite vielleicht doch ein Vorteil der CRT zeigen würde.

Das war erneut nicht der Fall. Unabhängig davon, ob die QRS-Dauer länger (120 bis 130 ms) oder kürzer (< 120 ms) war, blieb die CRT jeweils ohne Vorteil im Vergleich Kontrollgruppe ohne aktivierte CRT. In der multivariaten Analyse war das Risiko für primäre Endpunktereignisse bei  CRT  in der Gruppe mit „Borderline“-QRS-Dauer sogar höher als bei  kürzerer QRS-Dauer.

In der Diskussion der EchoCRT-Substudie, die inzwischen im „European Heart Journal“ publiziert worden ist, lassen Steffel und seine Kollegen durchblicken, dass sie angesichts ihrer Ergebnisse, die in die gleiche Richtung deuteten wie die  anderer Studien, eine Anpassung der Leitlinien-Empfehlungen bezüglich des optimalen QRS-Schwellenwerts für angebracht halten.

Literatur

Jan Steffel: Impact of QRS duration on cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS – a subgroup analysis of the EchoCRT Trial. Late Breaking Trials III: Devices and interventions, Kongress Heart Failure 2015, 23.-26. Mai 2015, Sevilla
Publikation: Steffel J. et al.: The effect of QRS duration on cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex: a subgroup analysis of the EchoCRT trial, Eur Heart J 2015, online 25. Mai
DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv242