Nachrichten 05.10.2022

NOAK und mechanische Herzklappen – das passt wohl nicht zusammen!

Anders als Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sind NOAKs als Antithrombotika bei Patienten mit mechanischen Herzklappen keine Option. Auch ein erneuter, diesmal mit Apixaban unternommener Versuch, klinische „Nichtunterlegenheit“ im Vergleich zu VKA nachzuweisen, ist gescheitert.

Die PROACT-Xa-Studie ist auf Empfehlung des Kontrollgremiums (data and safety monitoring board, DSMB) der Studie vorzeitig gestoppt worden, meldete jüngst das US-Unternehmen Artivion. Damit endet auch der Versuch, den Faktor-Xa-Hemmer Apixaban als gleichwertige Alternative zu VKA in der antithrombotischen Therapie bei Patientinnen und Patienten mit mechanischen Herzklappen zu etablieren, mit einer Enttäuschung.

Anzeichen für erhöhtes Risiko unter Apixaban

Das DSMB hatte die Empfehlung zum Studienabbruch damit begründet, dass sich aus der Studie keine Evidenz für „Nichtunterlegenheit“ von Apixaban im Vergleich zu Warfarin bezüglich Klappenthrombosen und Thromboembolien ergeben habe. Vielmehr sei das Risiko für thrombotische Veränderungen und daraus resultierende Schlaganfälle in der Apixaban-Gruppe im Vergleich höher gewesen. Dass bei Fortsetzung der Studie das Studienziel noch erreicht werden könnte, sei als sehr unwahrscheinlich eingeschätzt worden. Dazu, dass dann die Apixaban-Gruppe einem erhöhten Risiko ausgesetzt werden könnte, wollte man es nicht kommen lassen.

Eine echte Überraschung ist das enttäuschende Ergebnis der PROACT-Xa-Studie nicht. Eher schon überrascht, dass die Studie überhaupt auf den Weg gebracht worden ist. Schließlich gelten NOAKs schon seit geraumer Zeit bei Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen als kontraindiziert.

Auch Dabigatran enttäuschte in der RE-ALIGN-Studie

Grund dafür sind vor allem die Ergebnisse der Phase-II-Studie RE-ALIGN mit dem direkten Thrombinhemmer Dabigatran. Unter Dabigatran waren in dieser Studie sowohl mehr thromboembolische Ereignisse als auch mehr Blutungskomplikationen als unter Warfarin aufgetreten. Eine mögliche Erklärung für den Unterschied lautet, dass VKA wie Warfarin, die auf mehreren Ebenen in die Gerinnungskaskade eingreifen, den spezifischen Aktivierungswegen der Koagulation nach mechanischem Herzklappenersatz besser gerecht werden als die hier gezielter wirkenden NOAKs.

Der Optimismus, in PROACT-Xa dennoch eine „Nichtunterlegenheit“ eines NOAK zeigen zu können, hat sich wohl weniger an Apixaban selbst als vielmehr an der in der Studie verwendeten speziellen Aortenklappenprothese festgemacht. Bei allen Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern war die mechanische On-X-Klappenprothese des Herstellers Artivion implantiert worden. Von ihr soll aufgrund von Bestandteilen wie pyrolytischem Kohlenstoff und eines speziellen Designs im Vergleich zu konventionellen mechanischen Klappenprothesen eine geringere Thrombogenität ausgehen.

Das könnte die Initiatoren der PROACT-Xa-auf den Gedanken gebracht haben, dass bei dieser Klappenprothese auch eine Gerinnungshemmung mit einem NOAK ausreichend sein könnte. Der jetzt bekannt gewordene Ausgang der Studie scheint diese These aber zu widerlegen.

Literatur

Pressemitteilung des Unternehmens Artivion vom 23. September 2022: Artivion Follows Recommendation to Stop PROACT Xa Clinical Trial.