KHK/PAVK: Rivaroxaban plus ASS nützen mehr als ASS alleine

Eine Kombi-Therapie mit der Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban plus ASS beugt bei Patienten mit stabiler atherosklerotischer Gefäßerkrankung kardiovaskulären Komplikationen  wirksamer vor als ASS alleine, wie aus Ergebnissen  der großen COMPASS-Studie hervorgeht. 

Ein Antikoagulans in sehr niedriger Dosierung kann in Kombination mit dem Plättchenhemmer Acetylsalicylsäure (ASS) bei Patienten mit stabiler koronarer oder peripherer Gefäßerkrankung (KHK, PAVK) präventiv offenbar mehr bewirken als ASS alleine. Das belegen die beim europäischen Kardiologenkongress  (ESC) in Barcelona vorgestellten Ergebnisse der  COMPASS-Studie (Cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation Strategies). 

Signifikante Risikoreduktion um 24% 

Danach wurde die Inzidenzrate für die Ereignisse kardiovaskulär verursachter Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall (primärer kombinierter Endpunkt)  durch die Behandlung mit Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) plus ASS (100 mg einmal täglich) im Vergleich zur alleinigen ASS-Therapie relativ um 24% reduziert (Hazard Ratio 0,76; p < 0,001). 

Im Follow-up-Zeitraum von knapp zwei Jahren (im Mittel 23 Monate)  waren in der Rivaroxaban/ASS-Gruppe 379 (4,1%) und in der ASS-Gruppe 496 Patienten (5,4%) von einem der drei genannten Ereignisse betroffen. Die relativ kurze Beobachtungsdauer ist der Tatsache geschuldet, dass die Studie aufgrund des im Rivaroxaban/ASS-Arm  bei einer Zwischenanalyse sichtbar gewordenen Vorteils  vorzeitig gestoppt worden ist. 

Mehr Blutungen auf der Negativseite

Der Vorteil der Kombination  bezüglich der antithrombotischen Wirksamkeit hatte allerdings einen Preis: Das Risiko für Blutungen war unter Rivaroxaban/ASS signifikant höher als unter ASS . Die entsprechenden Blutungsraten betrugen 3,1% und  1,9% (HR 1,70;  p < 0,001).  

Am häufigsten handelte es sich dabei um gastrointestinale Blutungen. Mit Blick auf intrazerebrale oder tödliche Blutungen bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Ein in die COMPASS-Studie ebenfalls eingebundener Vergleich von Pantoprazol mit Placebo – dieser Teil der Studie ist noch nicht abgeschlossen – wird zeigen, ob eine Prophylaxe mit diesem Protonenpumpenhemmer  am Blutungsrisiko etwas ändern kann.

Auch Mortalität wurde  reduziert 

Die für den primären  kombinierten Studienendpunkt dokumentierte  Reduktion  basiert  primär auf einer Abnahme von kardiovaskulären Todesfällen und Schlaganfällen.  So wurden durch die Rivaroxaban/ASS-Kombi das  Schlaganfall-Risiko relativ  um 42% (HR 0,58; p<0,001) und das Risiko  für kardiovaskuläre Todesfälle um 22%  verringert (HR 0,78; p=0,02). Auch bei den  Herzinfarkten gab es eine Abnahme, allerdings war die Risikoreduktion  um 14%  hier statistisch nicht signifikant (HR 0,86p=0,14). 

Im Studienverlauf  starben im  Rivaroxaban/ASS-Arm  313 Teilnehmer (3,4%) und im ASS-Arm 378 Teilnehmer (4,1%). Der Unterschied entspricht einer relativen Reduktion der Gesamtmortalität – sie war ein sekundärer Studienendpunkt  - um 18% durch das kombinierte Therapieregime (HR 0,82; p=0,01). 

Positive Bilanz beim klinischen Nettonutzen 

Die COMPASS-Autoren haben zur Ermittlung des  klinischen Nettonutzens  (net clinical benefit) außer den kardiovaskulären  Ereignissen auch die  schwersten Blutungskomplikationen (tödliche Blutungen, symptomatische Einblutungen in kritische Organe)  in eine Gesamtbilanz  einbezogen.  Der Unterschied bei den Ereignisraten für diesen kombinierten Endpunkt  (4,7% vs. 5,9%) entsprach einer  relativen  Risikoreduktion  um 20% durch Rivaroxaban/ASS im Vergleich zu ASS alleine  (HR 0,80; p= 0,0005).   

In einem dritten COMPASS- Studienarm hatten alle Teilnehmer eine alleinige Behandlung mit Rivaroxaban (5 mg zweimal täglich)  erhalten.  Für diese Behandlung, die ebenfalls mit einem erhöhten Blutungsrisiko einherging,  konnte bis zum Zeitpunkt  des vorzeitigen Studienabbruchs kein signifikanter Wirkungsvorteil  im Vergleich  zur ASS-Therapie nachgewiesen werden. 

Größte Rivaroxaban-Studie mit mehr als 27.000 Teilnehmern 

Für die randomisierte Doppelblind-Studie COMPASS sind weltweit an mehr als 600 Zentren insgesamt 27.395 Patienten  mit klinisch stabiler KHK oder PAVK rekrutiert worden. Als Teilnehmer geeignet waren nur Patienten, bei denen keine Indikation für eine Duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) mit ASS als obligater Komponente bestand. Somit waren  Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und  solche mit stabiler KHK und Stent-Implantation zumindest in der Zeit einer  indizierten DAPT von der Studienteilnahme ausgeschlossen. 

Eine KHK bestand bei etwa 90%, eine PAVK bei 27% aller COMPASS-Teilnehmer.  Beide Subgruppen profitierten von der Rivaroxaban/ASS-Therapie. In der größeren KHK-Subgruppe  war bezüglich des primären Endpunktes eine Risikoreduktion um 26% (Ereignisraten: 4,2% vs. 5,6%), in der kleineren PAVK-Subgruppe eine Risikoreduktion um 28% (Ereignisraten: 5,1% vs. 6,9%) zu verzeichnen.  In der Subgruppe  mit PAVK konnten zudem  schwere Durchblutungsstörungen und damit verbundene Amputationen der Gliedmaßen deutlich  reduziert werden.

Die speziell bei PAVK-Patienten erzielten Ergebnisse waren Gegenstand einer separaten und ebenfalls beim ESC-Kongress präsentierten COMPASS-Analyse (Bericht folgt).