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01.09.2017 | ESC-Kongress 2017 | Nachrichten

ESC 2017: Optimierte Revaskularisation

Koronare 3-Gefäß-Erkrankung: SYNTAX-II-Strategie toppt SYNTAX-I

Autor:
PD Dr. Stefan Perings

Bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung hat sich eine optimierte interventionelle Behandlungsstrategie (SYNTAX-II), die modernen Standards entspricht, der herkömmlichen Koronarintervention in der klassischen SYNTAX-I-Studie als überlegen erwiesen.

In der viel diskutierten SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery)-Studie ist bekanntlich die koronare Bypass-Operation als überlegene Revaskularisationsstrategie bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung im Vergleich zur perkutanen Koronarintervention (PCI) mit Drug-eluting stents (DES) der ersten Generation identifiziert worden.

Die Gültigkeit dieser Ergebnisse wurde in den vergangenen Jahren immer wieder kontrovers diskutiert, da die Fortschritte in der interventionellen KHK-Therapie rasant waren und insbesondere die Stent-Technologie erhebliche Fortschritte gemacht hat. An diesem Punkt setzt die beim ESC-Kongress in Barcelona vorgestellte SYNTAX-II-Studie an.

Das Ziel dieser offenen multizentrischen „all-comer“-Studie war zu untersuchen, ob mit aktuellen technischen und prozeduralen Entwicklungen in der interventionellen KHK-Therapie das Outcome adäquat selektierter Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung im Vergleich zur herkömmlichen Behandlung im PCI-Arm der originalen SYNTAX-Studie signifikant verbessert werden kann.

Um die Ergebnisse der interventionellen Revaskularisation zu verbessern, wurden multiple PCI-Optimierungen vorgenommen. Zunächst wurde bei allen Entscheidungen im „Herz-Team“ der sogenannte SYNTAX-II-Score, in den – anders als beim SYNTAX-Score – außer anatomischen auch klinische Faktoren eingehen, berechnet. Des Weiteren wurden koronarphysiologische Revaskularisationen durchgeführt mit Implantation von Drug-eluting Stents mit bioresorbierbarer Polymer-Beschichtung und mit sehr dünnen Stentstreben – und dies überwiegend mithilfe von intravaskulärer Ultraschall-Kontrolle sowie aktueller „chronic total occlusion“ Revaskularisationstechniken und leitliniengerechter medikamentöser Therapie.

Verglichen wurde die Rate der schwerwiegenden kardialen und zerebrovaskulären Ereignisse (MACCE: Gesamttodesrate, zerebrovaskuläre Ereignisse, Myokardinfarkt, jegliche Revaskularisation) nach einem Jahr von 454 Patienten, die in der SYNTAX-II-Studie nach den optimierten Standards behandelt wurden, mit einem vordefinierten PCI-Vergleichskollektiv der SYNTAX-I-Studie. In einer exploratorischen Analyse wurden die 454 Patienten zudem mit der historischen Bypass-Kohorte der SYNTAX-I-Studie verglichen.

Am Ende der einjährigen Beobachtungszeit konnte eine Überlegenheit der SYNTAX-II-Strategie im Vergleich zu dem „gematchten“ SYNTAX-I-Kollektiv nachgewiesen werden. Die MACCE-Raten betrugen 10,6 % (SYNTAX-II) vs. 17,4 % (SYNTAX-I); der Unterschied war signifikant (p = 0,006).

Die klinische Überlegenheit basierte auf einer signifikanten Reduktion sowohl von Myokardinfarkten (1,4 vs. 4,8 %) als auch von erneuten Revaskularisationen (8,2 vs. 13,7 %). Die Rate der definitiven Stentthrombosen war ebenfalls signifikant geringer. Allerdings hatte die optimierte interventionelle Therapie keinen Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit oder die Schlaganfallrate.

Die exploratorische Analyse ergab nach einem Jahr MACCE-Raten von 10,6 % (SYNTAX-II) und 11,2 % (SYNTAX-I-Bypass-Kohorte) und spricht damit für die „Nichtunterlegenheit“ der SYNTAX-II-Strategie im Vergleich zur chirurgischen Bypass-Therapie in SYNTAX-I.

Insgesamt konnte die Studie nachweisen, dass durch ein modernes interventionelles Vorgehen die klinischen Behandlungsergebnisse bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung im Vergleich zu den in SYNTAX-I erzielten Ergebnissen verbessert wird.

Die Daten dieser Studie bestätigen das, was viele Kardiologen immer wieder betonen: Die Fortschritte in der interventionellen Kardiologie haben in den letzten Jahren zu immer besseren Ergebnissen und immer geringeren Ereignissen nach moderner „State-of-the-art“-Koronarintervention geführt. Viele aktuelle Studien sind statistisch unterpowered, weil die postinterventionellen Ereignisse geringer als angenommen waren. Auch dies spiegelt wider, welche Fortschritte im Laufe der letzten Jahre auf dem Gebiet der Koronarintervention erzielt wurden.

Allerdings muss bedacht werden, dass Fortschritte auch in der koronaren Bypasschirurgie erzielt wurden, sodass ein Vergleich wie hier aufgeführt nicht unproblematisch ist. Da das Thema der besten Revaskularisation für den Patienten von großer Bedeutung ist und immer wieder sehr kontrovers diskutiert wird, ist sicherlich eine groß angelegte prospektive Studie zum Vergleich beider Methoden der Revaskularisation unter modernen Bedingungen sinnvoll.

Literatur

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