Skip to main content
main-content

05.09.2017 | ESC-Kongress 2017 | Nachrichten

ESC-Guidelines aktualisiert

Herzinfarkt (STEMI): Was sich in den neuen europäischen Leitlinien geändert hat

Autor:
Peter Overbeck

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat ihre Leitlinien zum Management bei akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) in vielen Punkten aktualisiert. So wurden der Gefäßzugang über die Radialis-Arterie und die Mehrgefäß-PCI bei multiplen Koronarstenosen („komplette Revaskularisation) aufgewertet.

Fünf Jahre nach dem zuletzt 2012 erfolgten Update hat die ESC die europäischen  Leitlinien zum Management bei  ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) auf der Grundlage neuer Studiendaten wieder auf den neuesten Stand gebracht. Die neue Version ist beim ESC-Kongress 2017 in Barcelona vorgestellt und simultan im „European Heart Journal“ publiziert worden.

Die aktualisierte Fassung enthält insgesamt 159 Empfehlungen, die in gewohnter Manier vier Klassen zugeordnet sind. Danach sind Handlungen oder Maßnahmen entweder klar indiziert (Klasse-I-Empfehlung) oder sie sollten (Klasse-IIa) oder können (Klasse-IIb) in Betracht gezogen werden oder sie gelten als nutzlos und damit kontraindiziert (Klasse-III). Immerhin 92 (58%) der in den neuen Leitlinien enthaltenen Empfehlungen haben Klasse-I-Status und besagen somit, dass die empfohlene Maßnahme oder Therapie gemäß bestehender Evidenz oder allgemeiner  Übereinkunft vorteilhaft, nützlich und effektiv ist.

Wann beginnt die Uhr zu ticken?

Therapeutisch ist bei akutem Myokardinfarkt eine möglichst frühe Reperfusion gefordert, die bevorzugt mittels primärer perkutaner Koronarintervention (PCI) erfolgen sollte. Die Zeit bis zur PCI sollte idealerweise weniger als 90 Minuten betragen. Doch wann beginnt die Uhr zu ticken, wenn das Erreichen eines Katheterlabors innerhalb dieser Zeit das Ziel ist?

Diesbezüglich gibt es nun eine klare Festlegung. Entscheidend ist danach der Zeitpunkt, an dem anhand der EKG-Befunde die STEMI-Diagnose gestellt wird. Damit soll die Verwirrung darüber beseitigt werden, ob etwa der Beginn der Symptome,  der erste Kontrakt mit professionellen medizinischen Helfern (first medical contact) oder die Einlieferung ins Krankenhaus als Zeitpunkt maßgeblich ist. Begriffe  wie „door-to-balloon“ oder „door-to-door“ sind aus den Leitlinien gestrichen worden.

Auch bei Patienten mit nicht eindeutigen ST-Hebungen sollte im Fall anhaltender Ischämie-Symptomen eine frühe Koronarangiografie dann veranlasst werden, wenn atypische EKG-Veränderungen vorliegen. Dazu zählen unter anderen Schenkelblöcke, ein ventrikulär stimulierter Rhythmus und ein isolierter posteriorer Myokardinfarkt. Rechts- und Linksschenkelblöcken wird dabei bezüglich der Empfehlung einer frühen PCI-Strategie die gleiche Bedeutung beigemessen.

Klasse-1-Empfehlung für Radialis-Zugang

Im Leitlinien-Update von 2012 war erstmals die A. radialis als zu bevorzugender Gefäßzugangsweg bei primärer PCI empfohlen worden. Dabei ist es geblieben, allerdings ist nun aus der Klasse-IIa- eine nachdrücklichere Klasse-I-Empfehlung geworden.

Eine entsprechend Aufwertung haben auch moderne Drug-eluting-Stents (DES) erfahren: Sie werden nun mit einer stärkeren Klasse-1-Empfehlung (statt zuvor IIa) als überlegene Alternative zu den unbeschichteten Metallstents (bare metal stents, BMS) ausgewiesen.

Komplette Revaskularisation aufgewertet

Zwei weitere Behandlungsstrategien in der Akuttherapie werden auf der Empfehlungsskala ebenfalls neu positioniert: Die komplette Revaskularisation bei STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und die routinemäßige Thrombektomie (Thrombusaspiration).

Ob bei  STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung im Rahmen der primären PCI allein die „schuldige“ Infarktarterie (culprit lesion) oder  – simultan oder wenig später in einer zweiten PCI-Sitzungen – auch andere verengte Koronararterien (non culprit vessel) revaskularisiert werden sollen, war lange Zeit unklar? In den 2012 veröffentlichten ESC-Leitlinien  war eine präventiven Mehrgefäß-Intervention wegen möglicher Risiken nicht empfohlen worden (Klasse-III-Empfehlung).

Das wird auf der Grundlage neuer Studien wie PRAMI, CVLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI, die eine rasche komplette Revaskularisation als vorteilhaft erscheinen lassen, nun revidiert. In den neuen Leitlinien ist die Klasse-III- in eine vorsichtige Klasse-IIb-Empfehlung umgeändert worden. Das bedeutet, dass künftig eine Revaskularisation von Nicht-Infarktarterien bei Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung „in Betracht gezogen werden kann“.

Thrombektomie hat als Routinestrategie ausgedient

Eine  Abwertung hat dagegen die Strategie der manuellen Katheter-Thrombusaspiration bei STEMI erfahren. Durch diese Maßnahme soll die Thrombusmasse im Infarktgefäß reduziert und so das Risiko distaler Embolisationen verringert werden.

Bislang wurde die Methode bei primärer PCI als sinnvoll empfohlen. Nachdem aber große  Studien (TASTE, TOTAL) inzwischen klargestellt haben, dass eine Thrombektomie als Routinestrategie bei STEMI-Patienten ohne prognostischen Nutzen ist, ist die wohlwollende Klasse-IIa-Empfehlung nun in eine  Klasse-III-Empfehlung (kein Nutzen) umgewandelt worden.

Bivalirudin-Empfehlung abgeschwächt

In den STEMI-Guidelines von 2012 war erstmals das in Deutschland bis dato nur selten verwendete Bivalirudin als zu bevorzugendes Antikoagulans bei primärer PCI empfohlen worden. Hier wird nun wieder zurückgerudert: Aufgrund von neuen Studien (MATRIX, HEAT-PPCI) wird die bisherige Klasse-I-Empfehlung für Bivalirudin nun auf eine Klasse-IIa-Empfehlung herabgestuft. Gleichzeitig wird das niedermolekulare Heparin Enoxaparin aufgewertet und ebenfalls mit einer Klasse-IIa-Empfehlung versehen (statt zuvor IIb).

Erstmals Cangrelor als Option aufgenommen

Mit Blick auf die periprozedurale Thrombozytenhemmung werden nach wie vor primär die potenten P2Y12-Inhibitoren (Prasugrel oder Ticagrelor) empfohlen. Sind sie nicht verfügbar oder kontraindiziert, kann Clopidogrel gewählt werden. Erstmals wird in den neuen Leitlinien nun auch Cangrelor als mögliche Option erwähnt. Demnach kommt dieser für die intravenöse Anwendung verfügbare P2Y12-Hemmer künftig bei STEMI-Patienten in Betracht, die bis zum Zeitpunkt der primären PCI noch keinen der zuvor genannten Plättchenhemmer erhalten haben (Klasse-IIb-Empfehlung).

Ticagrelor hat es dank der Ergebnisse der PEGASUS-TIMI-54-Studie zu einer neuen Klasse-IIb-Empfehlung gebracht, wonach eine verlängerte Behandlung mit diesem P2Y12-Hemmer für die Dauer von bis zu 36 Monaten bei Hochrisiko-Patienten erwogen werden kann.

Keine routinemäßige Sauerstoffgabe

Die Sauerstoffgabe wird - wie schon zuvor - nur noch bei STEMI-Patienten mit Hypoxie empfohlen. Allerdings hat es bei der festgelegten Grenze für die Sauerstoffsättigung im Blut eine kleine Korrektur nach unten gegeben (von SaO2 < 95% auf von SaO2 < 90%). Die Leitlinien-Verfasser dürfen sich bei dieser Änderung nachträglich durch die inzwischen beim ESC-Kongress 2017 vorgestellte große DETO2X-Studie bestätigt sehen. Ihre Ergebnisse belegen definitiv, dass eine routinemäßige Sauerstoffgabe bei Herzinfarkt-Patienten mit einer Sauerstoffsättigung von 90% oder höher ohne jeden Effekt auf das Sterbe- oder Reinfarktrisiko im ersten Jahr nach dem Infarktereignis ist. 

Neues zur Lipidtherapie

Auch neue Studien zur Lipidsenkung wie FOURIER (mit Evolocumab) und IMPROVE-IT (mit Ezetimib) haben in den neuen STEMI-Leitlinien ihren Niederschlag gefunden. So wird nun dazu geraten, dass bei Patienten, die trotz einer Statin-Therapie in maximaler verträglicher Dosierung noch LDL-Cholesterinwerte von 70 mg/dl oder höher aufweisen, bei weiterhin erhöhtem Risiko eine zusätzliche Therapie zur Senkung des LDL-Cholesterins in Betracht zu ziehen sei (IIa-Empfehlung). 

MINOCA erhält ein eigenes Kapitel

Erstmals ist den STE MI-Leitlinien ein eigenes Kapitel hinzugefügt worden, dass sich speziell mit dem Myokardinfarkt ohne obstruktive koronare Atherosklerose befasst. Der Anteil dieses auch als MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) bezeichneten Infarkttyps bei STEMI-Patienten wird auf bis zu 14% geschätzt.  Bei Verdacht auf MINOCA sind zusätzliche diagnostische Tests erforderlich, auf die in den neuen Leitlinien nun genauer eingegangen wird. Eine Arbeitsgruppe der ESC hat mittlerweile auch ein eigenes Positionspapier zu diesem Thema verfasst.

 

Literatur

Weiterführende Themen

Neueste Kongressmeldungen

28.11.2018 | AHA-Kongress 2018 | Nachrichten

US-App schafft STEMI-Diagnostik per Smartphone ohne Kabel

Lässt sich ein ST-Hebungs-Infarkt auch per Smartphone diagnostizieren? Eine US-geführte Pilotstudie zeigt zumindest eine hohe Übereinstimmung zwischen App-Diagnose und dem 12-Kanal-EKG. In ländlichen Regionen könnten solche Systeme die Notfallversorgung beschleunigen.

27.11.2018 | AHA-Kongress 2018 | Nachrichten

Broken-Heart-Syndrom mit kardiogenem Schock erhöht das Sterberisiko auch langfristig

Manche Patienten mit sogenanntem Broken-Heart-Syndrom erleiden einen kardiogenen Schock. Überleben sie diesen, haben sie in den folgenden Jahren ein deutlich höheres Sterberisiko als Betroffene ohne kardiogenen Schock.

25.11.2018 | AHA-Kongress 2018 | Nachrichten

PCSK9-Hemmer senkt LDL-Cholesterin stark und über Jahre anhaltend

In der mit fünf Jahren Beobachtungsdauer  bislang längsten Studie mit einem PCSK9-Inhibitor hat Evolocumab eine ebenso starke wie konstante  LDL-Cholesterin-senkende Wirkung  gezeigt. Unerwartete Probleme bezüglich der Sicherheit  traten nicht auf.

Neueste Kongresse

AHA-Kongress 2018

"New 3-Day Meeting. New Experience. New Sessions." lautete das Motto des diesjährigen AHA-Kongresses in Chicago. Und um neue Trends und die digitale Zukunft der Kardiologie ging es deshalb auch in zahlreichen Sessions und Symposien. Die Highlights des Kongresses finden Sie in unserem Dossier.

DGK Herztage 2018

Mit einem neuen Besucherrekord von fast 3.300 Teilnehmern sind am 13. Oktober die DGK Herztage zu Ende gegangen. Alle Highlights der Herbsttagung 2018 finden Sie in unserem Kongressdossier. 

TCT-Kongress 2018

Die Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference, die weltgrößte Fortbildungsveranstaltung für interventionelle Kardiologie, fand vom 21.–25.09. 2018 in San Diego statt. Die Highlights finden Sie hier.

Zurzeit meistgelesene Artikel

Highlights

Expertenrückblick auf die letzten Kongresse – das sollten Sie wissen

Fischöl ist anscheinend hochwirksam und der Mitraclip wirkt doch. Eine Expertenrunde hat in Leipzig die Highlights des diesjährigen AHA- und TCT-Kongresses kommentiert. Schauen Sie rein und bleiben Sie auf dem neuesten Stand.

05.12.2018 | DGK Herztage 2018 | Highlights | Video

So führen Sie Sonden-Extraktionen erfolgreich durch

Eine Sonden-Explantation ist nicht einfach, vor allem, weil die Patienten immer älter und kränker werden. Mit welchen Hilfsmitteln Sie die Prozedur trotzdem erfolgreich durchführen können, erklärt Prof. Michael Knaut.

Aus der Kardiothek

09.12.2018 | Expertenvorträge | Onlineartikel

Expertenrunde diskutiert aktuelle Studienlage und die Praxisrelevanz

Eine Expertenrunde hat sich mit den Highlights des diesjährigen ESC-Kongresses auseinandergesetzt – kritisch, kurz und präzise. Was ist praxisrelevant, was nicht? 

05.12.2018 | DGK Herztage 2018 | Highlights | Video

So führen Sie Sonden-Extraktionen erfolgreich durch

Eine Sonden-Explantation ist nicht einfach, vor allem, weil die Patienten immer älter und kränker werden. Mit welchen Hilfsmitteln Sie die Prozedur trotzdem erfolgreich durchführen können, erklärt Prof. Michael Knaut.

04.12.2018 | DGK Herztage 2018 | Highlights | Video

Knifflige Situationen nach Sonden-Extraktionen

Was tun, wenn bei Anzeichen einer Sonden-Infektion kein Erreger nachweisbar ist. Und was macht man, wenn nach der Explantation Überbleibsel (Ghosts) zu sehen sind?  Dr. Götz Buchwalsky erklärt den richtigen Umgang mit solchen Problemsituationen. 

Kontroverser Fall: So kann man wiederkehrendes Vorhofflimmern auch behandeln

DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt

Ein Patient leidet an wiederkehrendem Vorhofflimmern. Das Team um Prof. Boris Schmidt entscheidet sich für eine ungewöhnliche Strategie: die Implantation eines endokardialen Watchmann-Okkluders, um den linken Vorhof zu isolieren. Das genaue Prozedere sehen Sie hier. 

Spezielle Katheterablations-Strategie bei ausgeprägtem Narbengewebe

Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018

Die ventrikuläre Tachykardie eines 54-jährigen Patienten mit zurückliegendem Hinterwandinfarkt soll mit einer Katheterablation beseitigt werden. Prof. Thomas Deneke entscheidet sich für eine unkonventionelle Strategie und erläutert wie das CT  in solchen Fällen helfen kann. 

Komplizierte Mehrgefäß-KHK bei einem jungen Patienten

Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018

Mehrere komplexe Stenosen bei einem 46-jährigen Patienten erfordern ein strategisch sinnvolles Vorgehen. Wofür sich das Team um PD Dr. Hans-Jörg Hippe vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Klinik entschieden hat, erfahren Sie in diesem Livecase. 

Bildnachweise