Die Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) datierten von 2012 und waren angesichts der Vielzahl an zwischenzeitlich publizierten Studien vor allem in puncto Katheterklappe bei Aortenklappenstenose (TAVI) längst überholt. In Barcelona wurde nun das sehnlich erwartete Update der Klappenleitlinien vorgestellt, das unter wesentlicher deutscher Beteiligung entstanden ist.

In der Diagnostik der Aortenklappenstenose wird in den Leitlinien ein Hauptaugenmerk auf die korrekte Schweregradbestimmung gelegt. In der klinischen Praxis ist die Unterscheidung zwischen einer tatsächlich hochgradigen („low-flow, low-gradient“) und einer pseudo-hochgradigen Aortenklappenstenose bei Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (EF < 50 %) oftmals schwierig. Bei diesen Patienten wird in den Leitlinien der Stellenwert der „low-dose“ Dobutamin-Stressechokardiografie betont.

Noch schwieriger wird die korrekte Erkennung einer hochgradigen Aortenklappenstenose aber bei Patienten mit einem niedrigen transvalvulären Gradienten (mittlerer Gradient < 40 mmHg), einer Öffnungsfläche < 1 cm² und normaler LV-Funktion (EF > 50 %). Bei älteren Patienten mit kleinem Ventrikelcavum und linksventrikulärer Hypertrophie kann sich dahinter in der Tat eine hochgradige Aortenklappenstenose verstecken.

Der linksventrikuläre Schlagvolumenindex (SVi) ist ein wichtiges Kriterium in der Abgrenzung zur mittelgradigen Stenose. Bei einem SVi < 35 ml/min wird eine hochgradige Aortenklappenstenose angenommen. Allerdings sind auch Fehldiagnosen durch Rechenfehler (u. a. zu kleine LVOT-Größe in der Kontinuitätsgleichung) möglich. Die Leitlinien betonen in dieser Situation erstmals den Stellenwert des Verkalkungsgrads der Aortenklappe, der im Cardio-CT erfasst und auch quantifiziert werden kann.

In der Therapie der Aortenklappenstenose rückt – wie erwartet – die TAVI bei älteren Patienten über 75 Jahren weiter nach vorne. Ab einem logistischen EuroSCORE I von nunmehr bereits 10 % wird die TAVI favorisiert. Dies spiegelt die aktuellen Studienergebnisse bei Patienten mit intermediärem Risiko (PARTNER II bzw. SURTAVI) adäquat wider.

Der chirurgische Aortenklappenersatz wird bei erhöhtem OP-Risiko letztlich nur noch bei jüngeren Patienten < 75 Jahre, Patienten mit V.a. Endokarditis und Patienten mit weiteren Klappen- bzw. Koronarproblematiken empfohlen.

Leitlinie beharrt auf „on-site“-Herzchirurgie

Trotz Anerkennung der Fortschritte der TAVI, die mittlerweile nicht nur erfolgreich, sondern auch sicher ist (chirurgische Konversion während TAVI 0,6 %), beharrt die Leitlinie aber auch weiterhin auf dem Vorhandensein einer Fachabteilung für Herzchirurgie „on-site“ als Voraussetzung für die Durchführung der TAVI. Die TAVI soll in sog. „heart valve centres“ durchgeführt werden, die neben multidisziplinären „Heart-Teams“ auch über ein PET-CT (zur Endokarditisdiagnostik) verfügen sollen.

Schon 2012 sorgte die Forderung der ESC Task Force nach einer Begrenzung der TAVI auf Krankenhäuser mit „on-site“ Herzchirurgie für Unmut in Deutschland. Obwohl damals wie heute keinerlei Daten vorlagen, dass TAVI in Krankenhäusern ohne Herzchirurgie gefährlicher ist, versieht die Autorengruppe im Konsens („level of evidence“: C) die Forderung nach einer Fachabteilung für Herzchirurgie im Haus auch weiterhin mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse-I-Indikation).

Mittlerweile liegen nicht randomisierte Registerdaten aus dem Deutschen Aortenklappenregister des Instituts für Herzinfarktforschung Ludwigshafen, aber auch aus dem offiziellen Qualitätssicherungsregisters des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vor, die zeigen, dass Komplikationsraten bzw. in-hospitale Sterblichkeit nach TAVI in Krankenhäusern mit bzw. ohne Herzchirurgie nicht unterschiedlich sind. Bedenken einer (zu) liberalen Indikationsstellung außerhalb von Krankenhäusern ohne Fachabteilung für Herzchirurgie ergaben sich nicht.

Positionspapier der DGK

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hatte diese Daten in ihrem Positionspapier von 2016 aufgegriffen und eine vertraglich geregelte Kooperation zwischen einer Kardiologie und einer externen Herzchirurgie als gleichwertig mit dem Vorhandensein einer Herzchirurgischen Fachabteilung eingeschätzt. Allerdings muss dabei sichergestellt sein, dass eine gemeinsame Indikationsstellung und Durchführung der Prozedur im Herz-Team erfolgt, wie es auch für Krankenhäuser mit Herzchirurgie gilt.

Nach persönlicher Mitteilung des Vorsitzenden der Task Force, Prof. Dr. Baumgartner, Münster, wurden die Daten des bundesweiten AQUA-Registers wie auch das Positionspapier der DGK in der ESC-Gruppe und mit den externen Reviewern der Leitlinie diskutiert, allerdings bestanden seitens der Task Force große Bedenken bezüglich der „unkontrollierten, selbstberichteten Daten“ wie auch bezüglich „Patienten- und Operator-Selektion“, so dass es diese 2016 im „European Heart Journal“ publizierten Daten nicht unter die 211 zitierten Literaturstellen schafften.

Parallelen zur PCI-Entwicklung

Die Entwicklung der TAVI erinnert viele der erfahreneren Kollegen an die Entwicklung der perkutanen Koronarintervention (PCI). Wie alle neue Verfahren, wurde auch die PCI zunächst in Universitätskliniken mit angeschlossener Herzchirurgie entwickelt, musste doch in den frühen Zeiten der herzchirurgische OP während einer PCI für den (im Vergleich zur TAVI damals recht häufigen) Fall der Fälle stillstehen.

Der technische Fortschritt der PCI lief deutlich langsamer ab als aktuell bei der TAVI. Dennoch war die PCI nicht aufzuhalten und wurde sukzessive von den Universitätskliniken in die Breite der Krankenhäuser getragen, u. a. durch Kollegen, die die Methode dort erlernt hatten und im Fortlauf ihrer Karriere eine Stelle außerhalb der Uniklinik antraten. Diese Entwicklung ermöglicht heute eine flächendeckende rund-um-die-Uhr Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom und hat zu einer Senkung der Infarktsterblichkeit geführt.

Die TAVI steht hinsichtlich der technischen und klinischen Entwicklungen an einem vergleichbaren Punkt und ist bereit für eine breitere Anwendung außerhalb der akademischen Zentren. Insofern überrascht die hartnäckige „eminenz“- denn evidenzbasierte Position der ESC in den überarbeiteten Leitlinien.

Man darf gespannt sein, wie der gemeinsame Bundesausschuss (GBA) als oberste Instanz die neuerlichen Forderungen nach einer Fachabteilung für Herzchirurgie einschätzt. Als an die wissenschaftliche Datenlage gebundene, neutrale Institution hat er in seiner Beschlussfassung von 2015 den Experten-Konsens der ESC-Leitlinien von 2012 noch als „beste verfügbare Evidenz“ eingestuft. Um die Daten seines eigenen Qualitätssicherungs-Registers wird der GBA bei der anstehenden Überarbeitung seines Beschlusses aber nur schwerlich herum kommen.