Nachrichten 27.08.2017

Vorhofflimmern: Bessere Prognose mit früher Risikofaktoren-Kontrolle

Bei ausgewählten Patienten, die sowohl an persistierendem Vorhofflimmern wie auch einer Herzinsuffizienz leiden, kann eine frühe aggressive Behandlung von Risikofaktoren zusätzlich zur Rhythmuskontrolle die Progression der Erkrankung offenbar wirksamer aufhalten als die übliche Standardtherapie. Eine solche „Upstream“-Therapie hat sich in der RACE 3-Studie als wirksam erwiesen.

Die Progression von Vorhofflimmern lässt sich offenbar wirksamer hinauszögern, wenn zusätzlich zur Rhythmuskontrolle begleitende Risikofaktoren möglichst früh behandelt werden. Für die Wirksamkeit einer solchen „Upstream“-Therapie spricht die aktuell beim ESC-Kongress vorgestellte RACE 3-Studie mit 245 Teilnehmern.

„Die RACE 3-Studie könnte dazu beitragen, dass die Kontrolle von Risikofaktoren bei Patienten mit Vorhofflimmern in Zukunft mehr ins Blickfeld rückt, um deren Prognose zu verbessern“, lautet das Fazit von Isabel van Gelder aus Groningen, die die Studie auf dem ESC-Kongress in Barcelona vorstellte. Und eine solche Behandlung sollte offenbar möglichst früh einsetzen.

Frühes Intervenieren soll kardialem Remodelling entgegenwirken

In der prospektiven offenen Studie wurden nämlich Patienten eingeschlossen, die milde bis moderate Symptome oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz aufwiesen und noch nicht lange an persistierendem Vorhofflimmern litten (länger als sieben Tage, aber weniger als sechs Monate).

Die Idee dahinter war, möglichst früh in der Entstehung der Rhythmusstörung einzugreifen und damit den Teufelskreis zu durchbrechen, in welchem Vorhofflimmern kardiale Umbauprozesse fördert, die dann wiederum die Entstehung von Vorhofflimmern begünstigen.

Statine, MRA, ACE-Hemmer und Lebensstilintervention

Bestandteile der „Upstream“-Behandlung waren Statine, Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA), ACE-Hemmer und/oder Angiotensin-Rezeptorblocker und eine kardiales Rehabilitationsprogramm, welches ein angeleitetes moderates Bewegungsprogramm (2- bis 3-mal die Woche), eine Ernährungsberatung und -intervention sowie eine intensive Beratung hinsichtlich der Therapieadhärenz beinhaltete.

Statine werden pleitrope Effekte auf Entzündungsprozesse und oxidativem Stress nachgesagt, die das Fortschreiten der Erkrankung hinauszögern könnten. Körperliches Training soll sich auf das kardiale Remodelling positiv auswirken. Und auch bei Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) geht man davon aus, dass sie durch ihre hämodynamischen Effekte und hemmenden Wirkung auf die kardiale Fibrosierung strukturellen Umbauprozessen entgegenwirken.

Eine solche Intervention wurde bei 119 Patienten mindestens drei Wochen vor der elektrischen Kardioversion on top zu einer leitliniengerechten Vorhofflimmern- und Herzinsuffizienz-Behandlung begonnen und für 12 Monate weitergeführt. Die Kontrollgruppe (126 Patienten) erhielt in dieser Zeit die übliche Standardtherapie.

Jeweils knapp 30 % der Teilnehmer wiesen bereits eine linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) von < 45 % auf. Die restlichen Patienten hatten eine LVEF ≥ 45 % und eine NYHA-Klasse II–III oder herzinsuffizienzbedingte erhöhte NT-proBNP-Werte, echokardiografische Anzeichen einer linksventrikulären Dysfunktion oder Hinweise für eine strukturelle Herzerkrankung. Es handelte sich also um eine sehr ausgewählte Patientenpopulation.

Mehr Patienten im Sinusrhythmus mit aggressiver „Upstream“-Therapie

Ein Jahr nach der elektrischen Kardioversion befanden sich 75 % der Patienten in der Interventionsgruppe die meiste Zeit im Sinusrhythmus (6/7 der auswertbaren Zeit). In der Standardgruppe war dies bei 63 % der Patienten der Fall. Mit der aggressiven „Upstream“-Therapie ließ sich die Wahrscheinlichkeit für den Erhalt des Sinusrhythmus somit um 70 % steigern (Odds Ratio: 1,765; p = 0,021)

Damit sei die Überlegenheit dieser Strategie belegt worden, schlussfolgert van Gelder. Darüber hinaus wurden kardiovaskuläre Risikofaktoren wie der Blutdruck positiv beeinflusst. Der NT-proBNP-Spiegel nahmen signifikant ab. Die Zahl der erforderlichen antiarrhythmischen Medikamente und elektrischen Kardioversionen war in beiden Gruppen vergleichbar.

Aber: Kein Einfluss auf kardiales Remodelling

Auf Parameter des kardialen Remodellings habe die Behandlung allerdings keinen Einfluss gehabt, berichtete van Gelder. Bekanntermaßen würden die pathologischen Umbauprozesse im Herzen schon früh, deutlich vor der ersten Vorhofflimmern-Episode, einsetzen. „Obwohl wir früh begonnen haben, waren wir wahrscheinlich nicht früh genug dran.“

Eine frühe Kontrolle von Risikofaktoren inklusive einer Rhythmuskontrolle hält die Kardiologin trotzdem für eine sinnvolle Strategie, um den Sinusrhythmus in Patienten mit erst kurz andauerndem Vorhofflimmern und milder bis moderater Herzinsuffizienz aufrechtzuerhalten. „Die wichtige Botschaft aus dieser Studie ist, dass wir die Patienten früh behandeln müssen.“

Literatur

Hot Line - Late Breaking Clinical Trials 1 “Routine versus aggressive upstream rhythm control for prevention of early atrial fibrillation in heart failure, the RACE 3 study“, ESC-Kongress, 27.08.2017 in Barcelona.

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