Nachrichten 04.09.2018

Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung: Frühe invasive Strategie im Allgemeinen ohne Vorteil

Bei akutem Koronarsyndrom (ACS) ohne ST-Hebung (NSTE ACS) bietet eine sehr frühe invasive Abklärung als Routinestrategie gegenüber einer späteren Abklärung keine Vorteile. Patienten mit hohem Risiko könnten aber Nutznießer dieser Strategie sein.

Werden Patienten mit  NSTE ACS schon innerhalb von 12 Stunden nach der Diagnose routinemäßig einer invasiven Abklärung mittels Koronarangiografie (plus Revaskularisation, falls erforderlich) zugeführt, resultieren daraus im Vergleich zu einer nach zwei bis drei Tagen vorgenommenen  Untersuchung im Katheterlabor keine relevanten Vorteile. Das geht aus Ergebnissen der VERDICT-Studie hervor, die Dr. Thomas Engstrøm vom Rigshospitalet Kopenhagen beim ESC-Kongress in München vorgestellt hat.

Vorteil bei Hochrisiko-Patienten

Bezüglich der Rate für den primären kombinierten Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder refraktärer Myokardischämie) bestand in dieser Studie am Ende kein signifikanter Unterschied zwischen einer früh (im Schnitt nach 4,7 Stunden) oder erst mit einiger Verzögerung vorgenommenen invasiven Abklärung (Inzidenzrate: 27,5% versus 29,5%; Hazard Ratio, HR: 0,92; 95%-KI: 0,78-1,08, p=0,29). Demnach besteht im Fall eines NSTE ACS im Allgemeinen kein hoher Zeitdruck bei der invasiven Abklärung – zumindest nicht unter prognostischem Aspekt. Ein anderer Aspekt wäre, dass eine sehr frühe Abklärung  die Dauer des Klinikaufenthalts verkürzen und somit Kosten sparen kann.

Bei bestimmten Patienten könnte die Zeit aber sehr wohl von Bedeutung  für die Prognose sein: So scheinen Patienten mit einem GRACE-Score > 140 als Ausdruck eines hohen Risikos in der VERDICT-Studie sehr wohl von einer frühen invasiven Abklärung und Intervention profitiert zu haben. In dieser Subgruppe war die entsprechende Strategie mit einem relativ um 19% niedrigeren Risiko für den primären Endpunkt assoziiert (HR: 0,81; 95%-KI: 0,67-1,00). Ähnliches ist auch schon in der TIMACS-Studie beobachtet worden.

Im Einklang mit den Leitlinien

Die VERDICT-Ergebnisse stehen im Einklang mit in den europäischen NSTE-ACS-Leitlinien von 2015 gegebenen Empfehlungen zum individualisierten risikoadaptierten „Timing“ der Behandlungsstrategie. Dabei wird zwischen vier Risikokategorien differenziert (niedrig, intermediär, hoch und sehr hoch).

Bei sehr hohem Risiko (hämodynamische Instabilität/kardiogener Schock, persistierender Brustschmerz trotz Medikation, lebensbedrohliche Arrhythmien, akute Herzinsuffizienz) sollte demnach umgehend (< 2 Stunden) eine invasiven Abklärung erfolgen. Bei hohem Risiko (infarktverdächtige Troponin-Veränderungen, dynamische ST- oder T-Wellen-Veränderungen, GRACE-Score > 140) sollte dies früh (< 24 Stunden) geschehen. Bei intermediärem Risiko sowie optional bei niedrigem Risiko wird eine invasive Abklärung innerhalb von 72 Studien empfohlen.

Weniger nicht tödliche Herzinfarkte

In der randomisierten VERDICT-Studie sind 2.147 mit Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) oder instabiler Angina pectoris (Ischämiezeichen im EKG und/oder erhöhte Troponine) aufgenommen und zwei Gruppen zugeteilt worden, in denen die invasive Abklärung bereits in den ersten 12 Stunden (im Schnitt nach 4,7 Stunden) oder erst  innerhalb von 48 bis 72 Stunden (im Schnitt nach 61,6 Stunden) nach der Diagnose vorgenommen wurde. Die mediane Dauer der Nachbeobachtung betrug 4,3 Jahre.

Auch wenn in dieser Zeit beim primären Endpunkt kein Unterschied auszumachen war, ging die Strategie einer frühen Abklärung zumindest mit einer signifikant niedrigeren Rate an nicht tödlichen Myokardinfarkten einher  (8,4% vs. 11.2%; HR: 0,73; 95%-KI: 0,56-0,96, p=0,025). Beim Endpunkt  Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz ergab sich ein nicht signifikanter Trend zugunsten dieser Strategie (9,2% vs. 11,8%; HR 0,78; 95% CI 0,60-1,01).

Rund zwei Drittel aller Teilnehmer der “Hot Line”-Sitzung beim ESC-Kongress gaben in einer TED-Befragung nach Präsentation der Studie an, dass die VERDICT-Ergebnisse ihre bisherige Praxis nicht verändern würden. Immerhin 34% bekannten sich aufgrund der Subgruppenanalyse dazu, bei der invasiven Koronarangiografie künftig schneller werden zu wollen.

Literatur

Engstrøm T. VERDICT - Early versus deferred invasive examination and treatment of patients with Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Vorgestellt in der Sitzung „Hot Line - Late Breaking Clinical Trials 4” beim ESC-Kongress 2018, 25. – 29. August 2018, München

Kofoed K.F. et al.: Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography) - Randomized Controlled Trial, Circulation 2018, online 28. August 2018

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