Für KHK-Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz, aber ohne Vorhofflimmern, ist der Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban keine erfolgversprechende Option, um die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse weiter zu senken, wie aus Ergebnissen der COMMANDER-HF-Studie klar hervorgeht.

Orale Antikoagulation scheint kein geeignetes Therapieprinzip  zu sein, um die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz, die frei von Vorhofflimmern sind, zu verbessern. Nachdem frühere Studien schon den Vitamin-K-Antagonisten Warfarin  bei dieser Indikation als wirkungslos entlarvt hatten, ist es der Therapie mit  Rivaroxaban in niedriger Dosierung  in der jetzt beim ESC-Kongress in München vorgestellten  COMMANDER-HF-Studie nicht besser ergangen.

Am Ende der Nachbeobachtung, die über  21,1 Monate ging, stellte sich heraus, dass die Raten für den primären kombinierten Endpunkt (Gesamtmortalität, Myokardinfarkte und Schlaganfälle) mit 25,0% im Rivaroxaban-Arm und  und 26,2% im Placebo-Arm nicht signifikant unterschiedlich waren (Hazard Ratio 0,94; 95% CI 0,84-1,05, p=0,27). Auch die Raten für die Gesamtsterblichkeit  unterschieden sich nicht wesentlich (21,8% vs. 22,1%, HR 0,98, 95% CI 0,87 – 1,10). Die Raten für Herzinfarkte betrugen  3,9% vs. 4,7% (HR 0,83; 95% KI 0,63-1,08), die Schlaganfallraten  2,0% vs. 3,0% (HR 0,66; 95% KI 0,47-0,95).

Therapie war immerhin sicher

Die gute Nachricht: Rivaroxaban erwies sich als sicher. Die Raten für den primären Sicherheitsendpunkt (tödliche Blutungen oder Blutungen in kritische Organe mit Potenzial für bleibende Behinderungen)  waren in beiden Gruppen annähernd gleich  (0,7% vs. 0,9%; HR 0,80; 95% KI 0,43-1,49, p=0,48).

Für die randomisierte placebokontrollierte Studie waren  5.025 Patienten mit dokumentierter  KHK und systolischer Herzinsuffizienz (linksventrikuläre Auswurffraktion ≤40%) aufgenommen worden. Bedingung war, dass sie kurz zuvor wegen dekompensierter Herzinsuffizienz behandelt worden sein mussten und zudem erhöhte Plasmaspiegel für natriuretische Peptide (BNP  ≥200 pg/ml oder NT-pro–BNP ≥800 pg/ml) aufwiesen. Patienten mit indizierter Antikoagulation aufgrund von Vorhofflimmern blieben von der Teilnahme ausgeschlossen.

Die Patienten wurden per Randomisierung entweder in der Rivaroxaban-Gruppe oder Placebo-Gruppe zugeteilt  und  entweder mit Rivaroxaban  (2,5 mg zweimal täglich) oder Placebo additiv zur Standardtherapie bei Herzinsuffizienz und KHK behandelt.

Versuch mit neuer Rationale

Trotz der vorangegangenen Fehlschläge mit Warfarin bei Herzinsuffizienz waren die Initiatoren der COMMANDER-HF-Studie optimistisch, mit einem Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAK) wie Rivaroxaban mehr Erfolg zu haben, berichtete Studienleiter Dr. Faiez Zannad  vom Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nancy . Die Aktivierung Thrombin-vermittelter Mechanismen sei bei Herzinsuffizienz ein Trigger für  Endotheldysfunktion, Inflammation und Thrombosen beteiligt, erläuterte Zannad.  Diese Veränderungen seien wiederum von Bedeutung für die Progression der Herzinsuffizienz. 

Die Reduktion der Thrombinbildung durch Rivaroxaban ließ diesen Wirkstoff somit als für die Behandlung bei Herzinsuffizienz geeignet erscheinen. Zudem habe sich in Subgruppenanalyse der Studien  ATLAS ACS 2-TIMI 51 und COMPASS gezeigt, dass auch KHK- oder PAVK-Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte von Rivaroxaban profitiert hatte.

Warum  ging die Rechnung nicht auf?

Dennoch ist die Rechnung in COMMANDER-HF nicht aufgegangen.  Was sind die Gründe?  An der Studie waren Hochrisiko-Patienten beteiligt, die zuvor wegen dekompensierter  Herzinsuffizienz behandelt werden mussten. Dominierende Komponente im  kombinierten Studienendpunkt  war die Gesamtsterblichkeit.

Es sei wahrscheinlich, dass bei dieser besonderen Patientengruppe vor allem durch Herzinsuffizienz bzw. Verschlechterung der kardialen Pumpfunktion  verursachte Todesfälle und weniger durch atherothrombotische Ereignisse vermittelte Todesfälle zur Mortalität beigetragen haben, so Zannad. Somit könnte die Reduktion atherothrombotischer Ereignisse durch Rivaroxaban – immerhin wurde das Schlaganfallrisiko relativ um 34% gesenkt - nicht ausgereicht haben, um im primären Studienendpunkt einen entscheidenden Unterschied zu bewirken.