Nachrichten 25.08.2018

Kardiogener Schock: Ist komplette Revaskularisation auch langfristig von Nachteil?

Bei Herzinfarkt mit kardiogenem Schock ist eine sofortige komplette Revaskularisation aller relevanten Koronarstenosen  durch perkutane Koronarintervention (PCI) im Vergleich zur alleinigen Wiedereröffnung der  Infarktarterie zumindest kurzfristig die schlechtere Option, hat die CULPRIT-SHOCK-Studie gezeigt. Gilt das auch auf längere Sicht?

Eine  sofortige Revaskularisation auch von nicht infarktrelevanten Koronarstenosen zusätzlich zur Infarktarterie („Mehrgefäß-PCI“) ist bei Patienten mit Herzinfarkt und koronarer Mehrgefäß-Erkrankung im Fall eines kardiogenen Schocks prognostisch von Nachteil. Das haben – zur Überraschung vieler Experten – erstmals 2017 publizierte Ergebnisse CULPRIT-SHOCK-Studie gezeigt.

Zum Zeitpunkt nach 30 Tagen war demnach die Rate für den primären kombinierten Studienendpunkt (Tod und schweres Nierenversagen mit notwendiger Nierenersatztherapie) mit 45,9% versus 55,4%, relatives Risiko 0,83, p=0,01) in der Gruppe mit zunächst auf die „schuldige“ Infarktarterie beschränkter Revaskularisation („Culprit lesion only“-Strategie) signifikant niedriger als in der Gruppe mit sofortiger Mehrgefäß-PCI – und zwar primär bedingt durch eine signifikant niedrigere Gesamtsterberate (43,3% vs. 51,5%). Auch die Rate für notwendige Nierenersatztherapien war numerisch niedriger, jedoch erwies sich dieser Unterschied als nicht statistisch signifikant (11,6% vs. 16,4%).

Mehrgefäß-PCI bei kardiogenem Schock zurückgestuft

Aufgrund dieser Ergebnisse ist die zuvor eher positiv eingeschätzte Mehrgefäß-PCI bei kardiogenem Schock inzwischen in den europäischen STEMI-Leitlinien und den aktuellen Leitlinien zur Revaskularisation zurückgestuft worden. Damit dürfte die Diskussion über diese Behandlungsstrategie aber wohl noch nicht beendet sein. Es ist ja denkbar, dass die sofortige, mit stärkeren Belastungen etwa bezüglich Behandlungsdauer und Kontrastmittelverbrauch einhergehende komplette Revaskularisation auf kürzere Sicht zwar ein erhöhtes Risiko birgt, auf längere Sicht aber aufgrund einer besseren Myokardperfusion und Ventrikelfunktion doch prognostisch von Vorteil ist.

Vor diesem Hintergrund sind die 1-Jahres-Daten der CULPRIT-SHOCK-Studie, die von Prof. Holger Thiele von der Klinik für Kardiologie der Universität Leipzig aktuell beim ESC-Kongress in München vorgestellt und simultan im „New England Journal of Medicine“ publiziert worden sind, von besonderem Interesse. Nach einem Jahr zeigte sich, dass die Rate für den primären kombinierten Studienendpunkt in der Gruppe mit weniger aggressiver „Culprit lesion only“-Strategie nach wie vor signifikant niedriger war als in der Gruppe mit kompletter Revaskularisation (52,0% vs. 59,5%, relatives Risiko 0,87, p=0,048). 

Der Unterschied bei der Gesamtmortalität war dagegen zu diesem Zeitpunkt nicht mehr signifikant  (50,0% vs. 56,9%, relatives Risiko 0,88, p=0,07), ebenso der Unterschied bei der auf kardiovaskuläre Ursachen zurückzuführenden Mortalität (46,2% vs. 52,8%, relatives Risiko 0,88). Die Raten für Herzinfarkt-Rezidive betrugen 1,7% („Culprit lesion only“-Gruppe) und 2,1% (Mehrgefäß-PCI-Gruppe).

Mortalität  nur in der Frühphase unterschiedlich

Eine sogenannte „Landmark“-Studie offenbarte, dass sich die Mortalitätsraten in beiden Gruppen nur in den ersten 30 Tagen signifikant unterschieden, in der Folgezeit  dagegen mit 6,7% („Culprit lesion only“-Strategie) und 5,3% (Mehrgefäß-PCI) gleich waren. Die Hypothese, dass eine sofortige Mehrgefäß-PCI bei kardiogenem Schock zwar auf kürzere Sicht das Sterberisiko erhöht, es auf längere Sicht aber reduziert, wird durch dieses Ergebnis ersichtlich nicht gestützt. Auch zu Nierenersatztherapien führende renale Komplikationen wurden nur in der Frühphase beobachtet.

Weniger Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz nach Mehrgefäß-PCI

Allerdings  kristallisierten sich mit zunehmender Beobachtungsdauer zwei Unterschiede heraus. Zum einen  war – für die Studienautoren nach Auskunft Thieles überraschend – die Rate für durch Herzinsuffizienz verursachte  Klinikeinweisungen nach alleiniger Revaskularisation der Infarktarterie deutlich höher als nach sofortiger Mehrgefäß-PCI (5,2% vs. 1,2%, relatives Risiko 4,46). Zum anderen waren nach „Culprit lesion only“-Strategie deutlich mehr erneute revaskularisierende Eingriffe erforderlich als nach Mehrgefäß-PCI (32,3% vs. 9,4%, relative Risiko 3,44).

Die niedrigere Rate an Rehospitalisationen wegen Herzinsuffizienz nach kompletter Revaskularisation legt die Vermutung nahe, dass durch diese Strategie  die linksventrikuläre Funktion verbessert und so das Herzinsuffizienz-Risiko verringert worden sein könnte. Thiele und seine Mitautoren halten dies aber für reine Spekulation, da derzeit keine entsprechenden Daten aus randomisierten Studie vorlägen und auch in der CULPRIT-SHOCK-Studie keine seriellen Messung der Ventrikelfunktion durchgeführt worden sind, die Aufschluss geben könnten.

Auch 1-Jahres-Daten stützen Änderung der Leitlinien

Insgesamt, so Thiele in München, stützen auch die 1-Jahres-Ergebnisse die auf Basis der CULPRIT-SHOCK-Hauptstudie inzwischen vorgenommene Änderung der Leitlinien bezüglich einer Abstufung der Mehrgefäß-PCI bei kardiogenem Schock.

In die CULPRIT-SHOCK-Studie waren an 83 europäischen Zentren 706 Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock aufgenommen worden. Knapp zwei Drittel hatten eine koronare 3-Gefäß-Erkrankung. Nach der Randomisierung wurde entweder eine sofortige Mehrgefäß-PCI oder initial eine alleinige Revaskularisation der Infarktarterie vorgenommen worden. Bei „culprit-only“-PCI bestand gegebenenfalls die Möglichkeit einer  zweiten PCI zur Behandlung von signifikanten, aber nicht infarktrelevanten Koronarverengungen oder Verschlüssen (non culprit lesions).

Literatur

Holger Thiele: CULPRIT-SHOCK - Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock - 1-Year Results, vorgestellt in der Sitzung „Late Breaking Science in Interventional Cardiology 1”.

Thiele H. et al.: One-Year Outcome after  PCI Strategies in Cardiogenic Shock, N Eng J Med 2018, online 25. August 2018

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