Nachrichten 03.09.2018

Neue Hypertonie-Leitlinie der ESC/ESH – was Sie wissen sollten

In der neuen europäischen Bluthochdruck-Leitlinie gab es wichtige praxisrelevante Neuerungen in der Diagnostik und Therapie. Hier erfahren Sie welche.  

Eine Absenkung der Therapie-Zielwerte, neue Konzepte in der Diagnostik und veränderte Behandlungs-Algorithmen – das sind die wesentlichen Änderungen in der ESC/ESH-Leitlinie 2018 zum Management der Hypertonie. Die Kernpunkte der neuen Leitlinie wurden bereits bei dem Kongress der europäischen Hypertonie-Gesellschaft (ESH) im Juni in Barcelona vorgestellt.

Grenzwert für Definition wurde nicht abgesenkt

Auf dem ESC-Kongress in München haben nun die beiden Vorsitzenden des Leitlinien-Komitees Prof. Bryan Williams und Prof. Guiseppe Manica ausführlich dargelegt, in welchen Aspekten sich die neue Leitlinie von ihrer Vorgängerversion 2013 unterscheidet. Zeitgleich zum Kongress wurde das vollständige Dokument im „European Heart Journal“ publiziert.

Die erste Sache, die auffällt: An der Definition eines Bluthochdrucks hat sich nichts geändert. Als Hypertonie Stadium I ist ein Blutdruck zwischen 140 und 160 mmHg systolisch und 90 und 100 mmHg diastolisch festgelegt. Die im letzten Jahr veröffentlichte US-Leitlinie hatte mit ihrer Absenkung der Grenze auf 130/80 mmHg weltweit für Diskussionen gesorgt.

Therapie ist schon ab hochnormalen Werten möglich

Für das praktische Vorgehen spielt dieser Unterschied aber letztlich kaum eine Rolle, wie Bluthochdruckexperten um Prof. Vidal-Petiot in einem Editorial erläutern. Denn in den US-Leitlinien wird eine Behandlung ab solchen Werten nur dann empfohlen, wenn die Patienten einem hohem kardiovaskulärem Risiko ausgesetzt sind. In den ESC-Leitlinien wiederum ist eine Behandlung schon im hochnormalen Bereich (130–139/85–89 mmHg) in Betracht zu ziehen, nämlich dann wenn die Patienten ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko aufweisen, speziell bei KHK-Patienten (Klasse IIb-Empfehlung).

Prinzipiell sollten im hochnormalen Bereich aber zunächst nur Lebensstilmaßnahmen ergriffen werden. In dieser Hinsicht bleibt Manica zufolge fast alles beim Alten: Salz- und Alkoholkonsum reduzieren (auf < 5 g bzw. < 14/8 Einheiten für Männer/Frauen), generell eine gesunde Ernährung (Gemüse, Früchte, Fisch, ungesättigte Fettsäuren, Nüsse, wenig rotes Fleisch und fettarme Milchprodukte), Gewichtsreduktion, wenn der BMI > 30 kg/m² liegt, Bewegung und Rauchstopp. Der einzig neue Aspekt ist der Hinweis, Komasaufen zu vermeiden; allerdings nur als Klasse IIIC-Empfehlung aufgeführt. Diese Lebensstilempfehlungen gelten für alle Patienten.

Therapie ab Stadium 1 indiziert

Neu ist, dass nun bereits ab einem Hypertonie Stadium 1 eine Behandlung mit Blutdruckersenkern als Klasse IA-Empfehlung indiziert ist, wenn die aufgeführten Lebensstilmaßnahmen nach einer gewissen Zeit nicht greifen (2013 nur Klasse IIa). Im Falle einer Grad 2- und Grad 3-Hypertonie (160–179/100–109 bzw. ≥ 180/110) muss eine solche Behandlung umgehend eingeleitet werden und der Zielwert innerhalb von drei Monaten erreicht werden.

Blutdruck-Untergrenze eingeführt

Die „absolute Neuheit“ ist laut Williams, dass eine Blutdruck-Untergrenze für die Behandlung eingeführt wurde: Man sollte nicht unter 120 mmHg gehen! Gleichzeitig wurden die Therapie-Zielwerte gesenkt bzw. etwas weniger „konservativ“ gehandhabt, speziell bei älteren Patienten, bei denen man eher das biologische statt das chronologische Alter beachten sollte.   

Das primäre Ziel der Behandlung sollte es bei unter 65-jährigen Patienten sein, den Blutdruck unter 140/90 systolisch und diastolisch abzusenken. Dann – vorausgesetzt die Behandlung wird vertragen – sollte ein Zielwert von weniger als 130/80 mmHg angestrebt werden (Klasse IA). Der Blutdruck könne bis auf 120 mmHg gesenkt werden, aber sollte nicht unter 120 mmHg fallen, fasste Williams zusammen. In der 2013er Version galt noch ein Zielwert von < 140/90 mmHg.

Laut den neuen Leitlinien kann ein diastolischer Blutdruck-Zielwert unter 80 mmHg für alle Patienten in Betracht gezogen werden (Klasse IIa); bisher galt ein Ziel von <90 mmHg und < 85 mmHg für Diabetiker (2013: Klasse I).

Therapie-Zielwerte abgesenkt – vor allem bei Älteren

Insbesondere bei älteren Patienten ist man in der 2018er Version in tiefere Bereiche vorgedrungen:  Bei 65- bis 80-Jährigen sollte der Blutdruck nun zwischen 130 und 139 mmHg liegen, aber nicht unter 130 mmHg fallen (in 2013: 140–150 mmHg).

Selbst für über 80-Jährige kann ein solcher Bereich angestrebt werden, wenn die Therapie toleriert wird (1A).  „Diese Behandlungszielwerte gelten für alle Patienten, unabhängig von bestehenden Komorbiditäten“, so Williams. Die Tabelle (Modifiziert nach Williams B, Manica G et al. Eur Heart J 2018; DOI: 10.109/eurheartj/ehy339) zeigt eine Übersicht der neuen Behandlungszielwerte

Was die Umsetzung in die Praxis angeht, weisen die Kommentatoren um Petiot auf ein entscheidendes Problem hin: „Unglücklicherweise kann der systolische und diastolische Blutdruck nicht unabhängig voneinander reguliert werden, wodurch Ärzte in ein Dilemma geraten, wie sie beide Blutdruck-Komponenten in den optimalen Zielbereich bringen sollen“, schreiben sie. Sie würden es deshalb für sinnvoll halten, eine Priorisierung vorzunehmen, sprich anzugeben, ob das Erreichen des systolischen oder des diastolischen Blutdrucks wichtiger ist.

Blutdruckzielwerte Praxisblutdruck (systolisch in mmHg)

Hypertonie 
+Diabetes
+chronische Nierenkrankheit
+KHK

+Schlaganfall/TIA

Diastolisches Blutdruckziel (mmHg)

18–65 Jahre

130 oder niedriger (wenn toleriert
NICHT < 120
130 oder niedriger (wenn toleriert
NICHT < 120
130–139 (wenn toleriert) 130 oder niedriger (wenn toleriert
NICHT < 120
130 oder niedriger (wenn toleriert
NICHT < 120
< 80 bis 70

65–79 Jahre

130–139 
(wenn toleriert)

130–139 
(wenn toleriert)
130–139 
(wenn toleriert)
130–139 
(wenn toleriert)
130–139 
(wenn toleriert)
< 80 bis 70
≥ 80 Jahre
130–139 
(wenn toleriert)
130–139 
(wenn toleriert)
130–139 
(wenn toleriert)
130–139 
(wenn toleriert)
130–139 
(wenn toleriert)
< 80 bis 70

Diastolisches Blutdruckziel (mmHg)

< 80 bis 70
< 80 bis 70
< 80 bis 70
< 80 bis 70
< 80 bis 70

Paradigmenwechsel in der Therapie

Eine „große Neuerung“ hat es Mancia zufolge auch in der Bluthochdrucktherapie gegeben. Eine Zweifach-Kombinationstherapie ist ab sofort der neue Standard und sollte sofort zum Einsatz kommen, möglichst als Fixkombination, um die Therapieadhärenz zu verbessern (Klasse IA). Eine initiale Monotherapie sollte nur noch bei Hypertonikern im Stadium I und älteren Patienten in Betracht gezogen werden, sie stellt also nun die Ausnahme dar.

Generell können fünf Substanzklassen – ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Kalziumkanalblocker, Diuretika und Betablocker ­– in jeglichen Kombination eingesetzt werden; mit Ausnahme von ACE-Hemmern und ARB, die nicht zusammen gegeben werden sollten. Bevorzugt eingesetzt werden sollte eine Kombination aus einem Inhibitor des Renin-Angiotensin-Systems (RAS), also ACE-Hemmer oder ARB, mit einem Kalziumkanalblocker oder Diuretikum (IA). Betablocker bleiben Mittel der ersten Wahl in speziellen klinischen Situationen, also z. B. bei Patienten mit Angina pectoris, nach einem Herzinfarkt oder zur Kontrolle der Herzfrequenz (IA).

Welche Medikamente für welche Patienten?

Generell wird in der Leitlinie für bestimmte Erkrankungskonstellationen eine bevorzugte Kombination nahegelegt, etwa für Diabetiker: RAS-Blocker + Kalziumkanalblocker (CCB) oder Diuretikum; für KHK-Patienten: Betablocker oder CCB + RAS-Blocker; für COPD-Patienten: RAS-Blocker + CCB; chronisch Nierenkranke: RAS-Blocker + CCB oder Diuretikum (Schleifendiuretikum).

Wenn der Blutdruck trotz einer Dreifachkombination (bevorzugt RAS-Blocker + CCB + Thiazid/Thiazid-ähnliches Diuretikum) unkontrolliert bleibt, sollte Spironolacton dazugegeben werden oder, falls das nicht vertragen wird, die Dosis des Diuretikums erhöht oder andere Diuretika wie Amilorid, Betablocker oder Alphablocker eingesetzt werden (Klasse IB).

Von dem routinemäßigen Einsatz interventioneller Verfahren wie der Renalen Denervation oder der Baroreflex-Stimulation wird in der neuen Leitlinie abgeraten (IIIB vs. IIb in 2013). Angesichts dessen, dass die medikamentöse Therapie oft nicht den gewünschten Erfolg bringe, seien diese Verfahren aber interessant, sodass deren Wirksamkeit in weiteren Studien untersucht werden sollte, fügte Mancia hinzu.

Auf Compliance achten

Das Hauptproblem, warum der Blutdruck häufig unkontrolliert bleibt, ist seiner Ansicht nach die Compliance. Diese sei ziemlich schlecht bei Hypertonie-Patienten. Eine hohe Bedeutung misst er deshalb den Kontrolluntersuchungen zu:  „Die sind bisher etwas zu kurz gekommen“.

Prinzipiell gilt, dass bei Menschen mit einem optimalen Blutdruck (<120/80) alle fünf Jahre der Blutdruck gemessen werden sollte und bei Menschen mit einem normalen Blutdruck (120–129/80-84) alle drei Jahre. Bei Patienten mit hochnormalem Blutdruck (130–139/85–89) sollte eine solche Kontrolle jährlich erfolgen und eine ambulante Blutdruckmessung, also eine 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABPM) oder häusliche Blutdruckmessung (HBPM) erwogen werden, um eine möglicherweise vorhandene maskierte Hypertonie erkennen zu können.

Ambulante Blutdruckmessung aufgewertet

ABPM und speziell die HBPM sind bei der Diagnostik generell aufgewertet worden und sollten nun breiter eingesetzt werden, wenn das logistisch und ökonomisch möglich ist (Klasse IA).

Wird eine Hypertonie diagnostiziert, sollte in regelmäßigen Praxisbesuchen nicht nur der Blutdruck kontrolliert werden, sondern auch nach der Therapieadhärenz geschaut und nach möglicherweise schon vorhandenen Endorganschäden gefahndet werden. So wird empfohlen bei allen Patienten ein 12-Kanal-EKG vorzunehmen, und falls hier Auffälligkeiten zu erkennen sind, eine Echokardiografie durchzuführen (Klasse IB). Bei allen Patienten wird empfohlen, das Serumkreatinin, die eGFR und das Serumalbumin/Kreatinin-Verhältnis zu bestimmen (IB).

Literatur

B Williams: 2018 ESC/ESH Guidelines on Arterial Hypertension – Part 1, ESC-Kongress 2018, 16.09.2018 in München

G Manica: 2018 ESC/ESH Guidelines on Arterial Hypertension – Part 2. 2018 ESC/ESH Guidelines on Arterial Hypertension – Part 2.nica: 2018 ESC/ESH Guidelines on Arterial Hypertension – Part 2. 2018 ESC/ESH Guidelines on Arterial Hypertension – Part 2.

E Vidal-Petiot, Elbez Y, Lüscher F et al. The 2018 ESC-ESH guidelines for the management of arterial hypertension leave clinicians facing a dilemma in half of the patients, European Heart Journal, ehy495, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy495

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