Neue Leitlinie: Wie man Schwangere mit Herzerkrankungen betreuen sollte

Eine Schwangerschaft geht mit hämodynamischen Veränderungen einher, die speziell für Frauen mit Herzerkrankungen ein hohes Komplikationsrisiko bergen können. Bei einigen Erkrankungen ist das Risiko derart hoch, dass eine Schwangerschaft kontraindiziert ist, wieder andere bedürfen einer Betreuung in einem spezialisierten Zentrum.

Zum Management von kardiovaskulären Erkrankungen in der Schwangerschaft wurde nun eine neue Leitlinie auf dem ESC-Kongress in München präsentiert und zeitgleich im „European Heart Journal“ publiziert. An der Erstellung des 83-seitigen Empfehlungsschreibens waren neben der Europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC) die europäischen Gesellschaften für Gynäkologie (ESG), Anästhesie (ESA) und Gendermedizin (IGM) sowie das Deutsche Institut für Gendermedizin beteiligt.

Zuallererst sollte man daran denken, schon sehr früh mit jungen Frauen, die an einer Herzerkrankung leiden, über die potenziellen Risiken einer Schwangerschaft zu sprechen. Das sei besonders wichtig, wenn eine Kontraindikation für eine Schwangerschaft vorliege, betonte Prof. Els Petronella G Pieper aus Groningen, die Aspekte der neuen Leitlinie auf dem ESC-Kongress in München vorstellte. Denn es könne auch ungewollt zu einer Schwangerschaft kommen. Erstmals werden in der aktualisierten Leitlinie deshalb Empfehlungen zur Verhütung und zu Schwangerschaftsabbrüchen für Frauen mit Herzerkrankungen ausgesprochen.

Doch wie lässt sich das Risiko einer Patientin einschätzen? Die neue Leitlinie priorisiert hierfür ganz klar die mWHO-Klassifizierung. Mit einer Klasse IC-Empfehlung sollte sie bei allen herzkranken Frauen vor einer geplanten Schwangerschaft zum Einsatz kommen. Berücksichtigung finden darin die zugrunde liegende Erkrankung, deren Schweregrad und klinische Symptomatik sowie weitere Risikofaktoren (siehe unten).

Insgesamt gibt es fünf Abstufungen, anhand derer sich das weitere Management der Frauen orientiert. Relativ unproblematisch ist eine Schwangerschaft für Frauen mit der Stufe mWHO I oder mWHO II. Für solche Frauen besteht kein bzw. ein geringfügig erhöhtes Sterberisiko und nur ein marginal erhöhtes Komplikationsrisiko. Sie können deshalb in einem lokalen Krankenhaus betreut werden und dort auch gebären. Sie müssen mindestens ein bis zweimal während der Schwangerschaft (mWHO I)  bzw. einmal im Trimester (mWHO II) untersucht werden. Das ist beispielsweise der Fall bei erfolgreich operierten angeborenen Herzfehlern wie Atrium- oder Ventrikelseptumdefekten, offenem Ductus arteriosus oder bei geringfügigem Mitralklappenprolaps (alles mWHO I), ebenso wie bei einer erfolgreich operierten Fallot-Tetralogy, den meisten Herzrhythmusstörungen und einem Turner-Syndrom ohne Aortendilatation (mWHO II). Dies gelte aber nur dann, wenn sich die Frauen in einem guten Gesundheitsstadium befänden, betonte Pieper.

Deutlich komplizierter stellt sich die Situation für Frauen dar, die sich im mWHO III-Stadium befinden. Ihr Leben ist im Falle einer Schwangerschaft gefährdet und es besteht ein hohes Komplikationsrisiko. Daher muss man in solchen Fällen einen Experten konsultieren und die Frauen müssen, falls sich für eine Schwangerschaft entschieden wird, in einem spezialisierten Zentrum betreut werden (mind. alle 1 bis 2 Monate), und zwar durch ein sog. „Schwangerschafts-Herzteam“ (IC), welches Minimum aus einem Kardiologen, Anästhesisten, Gynäkologen/Geburtshelfer bestehen sollte. Ein solches Herzteam sollte auch bei Patientinnen mit mechanischen Herzklappen hinzugezogen werden, da diese Frauen einem hohem Komplikationsrisiko – vor allem für Thrombosen und Blutungen – ausgesetzt sind (IC).

Im Stadium mWHO IV ist eine Schwangerschaft kontraindiziert. Dazu zählen folgende Erkrankungen:

• Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH).
• Schwere Einschränkung der Pumpfunktion (Ejektionsfraktion [EF] < 30% oder NYHA-Klasse II-IV).
• Moderat bis schwer eingeschränkter Rechtherzfunktion.
• Fontan-Operation mit zusätzlichen Komorbiditäten (ventrikuläre Dysfunktion, Arrhythmien oder Klappenregurgitation).
• Schwere Aortenisthmusstenose.
• Schwere symptomatische Aortenstenose (AS) oder asymptomatische AS, wenn die LV-Funktion eingeschränkt ist oder bei pathologischem Belastungstest.
• Frauen, die bereits eine Schwangerschafts-Kardiomyopathie durchlitten haben, und deren LVEF sich nicht normalisiert hat.
• Neu dazugekommen: schwere Aortendilatation oder zurückliegende Aortendissektion z. B. bei Marfan-Syndrom (> 45 mm), bikuspider Aortenklappe (> 50 mm), Turner-Syndrom (Aortic Size Index > 25 mm/m²) und bei allen vaskulären Ehlers-Danlos-Patientinnen.
• Schwere Mitralklappenstenose (selbst wenn diese asymptomatisch ist!).

Im Vorfeld einer geplanten Schwangerschaft  ist das EKG das Minimum an Diagnostik, was bei allen Patientinnen durchgeführt werden sollte. Ratsam ist bei allen Frauen mit bekannter Herzerkrankung oder unerklärlichen kardialen Beschwerden, eine Echokardiografie und ein Belastungstest durchzuführen. In gewissen Situationen, z. B. bei eine pathologischen Veränderung der Aorta, kann ein CT oder MRT sinnvoll sein.

Folgende Faktoren gehen mit einer schlechten kardiovaskulären Prognose für die Mutter einher:

•  Zurückliegendes kardiovaskuläres Ereignis (Herzinsuffizienz, Schlaganfall usw.)
•  NYHA III/IV
•  Linksherzobstruktion
•  EF < 40%
•  PAH
•  Eingeschränkte rechtventrikuläre Funktion („Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion“, TAPSE < 16 mm)
•  Systemische und pulmonale atrioventrikuläre Klappenregurgitation (moderat bis schwer)
•  Mechanische Klappenprothese
•  Behandelte oder unbehandelte zyanotische Herzfehler
•  Kardiale Medikation vor der Schwangerschaft
•  Zyanose (O₂ < 90%)
•  NT-proBNP > 128 pg/ml in der 20. Woche
• Rauchen

Eine Belastbarkeit im Belastungstest von > 80% ist ein gutes Zeichen und spricht für eine unkomplizierte Schwangerschaft.

Zwischen der 20. und 30. Woche sollte ein Geburtsplan verfasst werden, mit detaillierten Informationen zum Geburtsvorgang, dem erforderlichen Personal und – ganz wichtig – auch zur Nachbetreuung.

Ein Schwangerschaftsabbruch sollte diskutiert werden, wenn das Leben und die Gesundheit der Mutter stark gefährdet sind und/oder bei vorhandenen Fehlbildungen des Fetus.

Neu etabliert wurde ein Schema, mit welchem sich das Arrhythmie-Risiko während der Geburt einschätzen lässt. Bei einer Patientin mit Wolfparkinson-Syndrom ist das Risiko beispielsweise gering, leidet sie an einem Brugada-Syndrom besteht ein mittleres Risiko und Frauen mit Short-QT-Syndrom haben ein hohes Risiko, dass während der Geburt lebensbedrohliche Rhythmusstörungen auftreten. An der jeweiligen Risikostufe sollte sich der erforderliche Überwachungsaufwand bei der Geburt orientieren: Frauen mit einem mittleren bis hohen Risiko sollten von einem Expertenteam betreut und engmaschig überwacht werden.

In dem Entscheidungsprozess für oder wider einer Schwangerschaft sollte neben dem Akutrisiko für Mutter und Kind auch die Langzeitprognose (kann die Patientin mindestens 10 bis 20 Jahre Mutter sein?) und genetische Aspekte (gibt es ein Vererbungsrisiko und wie hoch ist dieses? z. B. bei Marfan-Syndrom) berücksichtigt werden. Zudem gilt es, die medikamentöse Behandlung im Vorfeld abzuklären, ggf. muss eine Therapie gestoppt oder auf eine andere Substanz gewechselt werden.

Die neue Leitlinie hat die Vorgängerversion von 2011 diesbezüglich übertroffen:  150 Medikamente sind mit ihrem Gefährdungspotenzial aufgelistet. Die bis dato zuverlässigste Quelle, kommentierte die Vorsitzende des Leitlinienkomitees Prof. Vera Regitz-Zagrosek. „Diese Informationen sollte man sich anschauen, ehe man eine Therapieentscheidung für eine schwangere Frau trifft“, rät die Kardiologin aus Berlin. Die früher verwendeten FDA-Kategorien (A=sicher bis X=verboten) sollte man ab sofort nicht mehr in den Entscheidungsprozess miteinbeziehen (IIIC).

In der Therapie hat es vor allem bei der Peripartum-Kardiomyopathie einen erfreulichen Fortschritt gegeben. Der Dopamin-Hemmer Bromocriptin hat sich in Studien als wirksam erwiesen und sollte deshalb bei solchen Patientinnen als Therapieoption in Betracht gezogen werden (immer zusammen mit einer Antikoagulation) (IIbB). 

Für die Prävention und Behandlung von venösen Thromboembolien ist ab sofort bei allen schwangeren Frauen niedermolekulares Heparin die Therapie der Wahl (IB), wenn eine wöchentliche Kontrolle der Anti-Faktor Xa-Aktivität mit entsprechender Dosisanpassung ermöglicht werden kann.

Zur Vermeidung supraventrikulärer Tachykardien (SVT) bei Patientinnen mit Wolfparkinson-Syndrom sollte nun Flecainid oder Propafenon eingesetzt werden (IC) und nicht mehr Sotalol. Bei therapierefraktären, schwer tolerierbaren SVT ist die Katheterablation als Therapieoption aufgewertet worden von IIb auf IIa; die Prozedur sollte aber in einem erfahrenen Zentrum erfolgen.

Eine Mitralstenose mit einer Klappenfläche < 1,0 cm² stellt nun eine klare Indikation für einen Eingriff noch vor der Schwangerschaft  dar (IC). Eine antibiotische Endokarditis-Prophylaxe während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen (IIIC).

Neu ist auch die Empfehlung, dass man bei allen Frauen mit einer Herzerkrankung ab der 40. Schwangerschaftswoche darüber nachdenken sollte, die Geburt einzuleiten (IIaC). Die vaginale Geburt stellt die erste Wahl für die Mehrheit aller Frauen dar.

Indikationen für einen Kaiserschnitt sind z. B. vorzeitige Wehen bei Patientinnen unter oraler Antikoagulation, aggressive Aortenpathologie, schwere Formen einer pulmonalen Hypertonie (einschließlich des Eisenmengers-Syndrom) und eine akute hartnäckige Herzinsuffizienz.

Selbstverständlich werden auch für die jeweiligen Erkrankungen (z. B. hypertensive Störungen, angeborene Herzerkrankungen, KHK usw.) in der aktualisierten Leitlinie spezifische Empfehlungen ausgesprochen. Diese würden allerdings den Rahmen dieses Beitrages sprengen. Nur so viel dazu: Bei allen Patientinnen mit Blutdruckwerten ≥ 150/95 mmHg sollte eine Therapie mit Antihypertensiva (entweder Methyldopa, Labetalol oder Kalziumantagonisten) begonnen werden und bei > 140/90 mmHg in bestimmten Situationen wie vorhandenem Gestationsdiabetes oder subklinischer Organschäden usw.. Schwangere mit Kardiomyopathien und Herzinsuffizienz sollten nach den dafür generell geltenden Leitlinienempfehlungen behandelt werden. Aber Vorsicht: ACE-Inhibitoren, Aldosteronantagonisten (ARB), direkte Reninhemmer und ARNI sind in der Schwangerschaft verboten.