Nachrichten 26.08.2018

Strahlenbelastung bei Koronar-CT konnte deutlich gesenkt werden

Eine große internationale Erhebung zur Strahlenbelastung bei der koronaren CT-Angiografie zeigt, dass die applizierten Strahlendosen in den letzten zehn Jahren im Mittel stark verringert wurden. Es gibt aber weiterhin erhebliche Unterschiede zwischen unterschiedlichen Einrichtungen.

Der Siegeszug der koronaren CT-Angiografie (CTA) erspart vielen Patienten invasive Untersuchungen per Herzkatheter erspart. Der Preis dafür ist eine relevante Strahlenbelastung, die in vielen Fällen problemlos die Strahlendosen diagnostischer Herzkatheteruntersuchungen erreicht und oft deutlich darüber hinaus geht. Die insgesamt zunehmende Strahlenbelastung durch die medizinische Bildgebung ruft wachsende Kritik hervor, und die Hersteller der CT-Geräte sehen sich veranlasst, ihre Bemühungen um Strahlenreduktion zu intensivieren.

PROTECTION VI-Studie: Strahlenbelastung durch CTA sinkt

Doch zeigt das Wirkung? Bei der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in München hat Prof. Jörg Hausleiter von der Medizinischen Klinik I des Klinikums der LMU München die Ergebnisse der PROTECTION VI-Studie vorgestellt, einer internationalen, industrieunabhängigen, herstellerübergreifenden Beobachtungsstudie zur Strahlenbelastung bei der CTA, an der 61 Zentren aus 32 Ländern teilgenommen hatten. Bei zwei von drei Zentren handelte es sich um Universitäten, bei den anderen um kommunale Krankenhäuser.

Die Zentren mussten einen Monat lang jede CTA, die sie durchführten melden, inklusive Strahlendosis und einer ganzen Reihe an anderen Parametern, die es erlauben sollten, den Effekt unterschiedlicher technischer Maßnahmen sowie von Patientenfaktoren abzuschätzen.

Insgesamt wurden in dem Studienmonat Untersuchungen von über 4.500 Patienten gemeldet, im Mittel 51 pro Zentrum. Interessant sind die Ergebnisse vor allem deswegen, weil sie mit älteren Ergebnissen verglichen werden können. Die erste PROTECTION-Studie fand bereits im Jahr 2007 statt.

Insgesamt konnte Hausleiter im Vergleich zum Jahr 2007 über eine Verringerung der Strahlenbelastung durch die CTA um im Mittel 78 Prozent berichten, eine statistisch hoch signifikante Abnahme. (p<0,001) Der Parameter, den sich die Experten dabei ansahen, war das Dosis-Längen-Produkt (DLP), ein dosimetrischer Parameter, der Strahlendosis und Größe des bestrahlten Volumens berücksichtigt

Konkret betrug das DLP in der PROTECTION VI-Studie im Median 195 mGy*cm. Das entspricht effektiven Dosierungen in der Größenordnung von 2,7 bis 5,1 mSv. 

Extreme Schwankungen zwischen den Zentren

Das war allerdings nur der Median. Bei der Analyse nach Zentren zeigte sich, dass das DLP massiv schwankte, und zwar um den Faktor 37. Es gab viele Einrichtung, bei denen das mittlere DLP in der Größenordnung um 1000 mGy*cm lag. Auch vor zehn Jahren gab es Unterschiede, doch die Zentren unterschieden sich damals nur maximal um den Faktor sieben.

Mit anderen Worten: Die Schere zwischen Zentren, die gut, also strahlenarm diagnostizieren und solchen, die sehr strahlenintensiv diagnostizieren, ist auseinander gegangen. Dies gilt auch innerhalb einzelner Regionen, spiegelt also nicht nur Unterschiede zwischen finanziell unterschiedlich potenten Märkten wider.

Welche Faktoren sind es, die mit niedrigeren bzw. höheren DLP assoziiert sind? Auf Patientenseite waren in der PROTECTION-VI-Studie wenig überraschend niedrige Herzfrequenz, Sinusrhythmus und niedriges Körpergewicht unabhängige Prädiktoren für ein niedriges DLP. Relevanter im Hinblick auf den Alltag sind die CT-seitigen Faktoren. Hier machen sich niedrige Röhrenspannung, iterative Bildrekonstruktion und die Auswahl des Scan-Protokolls bemerkbar.

Moderne Scan-Protokolle machen den Unterschied

Ein wesentlicher Fortschritt im 10-Jahres-Vergleich ist der Einsatz von Röhrenspannungen, die 100 Kilovolt nicht überschreiten. 2007 wurden nur 5% aller Koronar-CT-Untersuchungen mit Niedrigspannung durchgeführt, in der aktuellen Erhebung waren es 56%. Bei Menschen mit einem BMI ≤ 30 kg/m² waren es sogar 70% (2007: 6%). Noch größer ist die Akzeptanz der iterativen Bildrekonstruktion, die 2007 noch nicht existierte. Heute wird diese moderne Methode der Bildberechnung, die das Signal-zu-Rausch-Verhältnis verbessert, bei 83% aller Patienten eingesetzt.

Der dritte wesentliche CT-seitige Faktor für weniger Strahlung ist die Auswahl dosisreduzierender Scan-Protokolle unabhängig von der Röhrenspannung. Hier war vor allem die Einführung der prospektiven EKG-Steuerung wichtig, die 2007 nur bei 6% und heute bei 78% der Untersuchungen zum Einsatz kommt. 

Deutlich mit niedriger Strahlendosis assoziiert sind außerdem EKG-gesteuerte High-Pitch-Protokolle, also besonders schnelle Scan-Protokolle, die zum Beispiel auf Dual-Source-Geräten verfügbar sind. Sie werden heute bei 11% aller Untersuchungen genutzt.

Literatur

Hausleiter J. ESC 2018. Session „Late Breaking Science in Imaging”. 25. August 2018. 13.30h-15.00h

Stocker TJ et al. Reduction in radiation exposure in cardiovascular computed tomography imaging: results from the Prospective Multicenter Registry on RadiaTion Dose Estimates of Cardiac CT AngIOgraphy IN Daily Practice in 2017 (PROTECTION VI). Eur Heart J 2018. doi 10.1093/eurheartj/ehy546

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