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27.08.2018 | ESC-Kongress 2018 | Nachrichten

Kardiale Amyloidosen

Therapeutischer Durchbruch bei spezieller Kardiomyopathie

Autor:
Veronika Schlimpert

Die sog. ATTR-Kardiomyopathie ist eine rasch zum Tode führende Erkrankung. Ein neues Medikament kann das Leben der Patienten deutlich verlängern, wie sich in einer beim ESC-Kongress präsentierten Phase-3-Studie gezeigt hat – vorausgesetzt die Erkrankung wird rechtzeitig diagnostiziert.

Für die ATTR-Kardiomyopathie gibt es bisher keine von Leitlinien empfohlene Therapie. Das könnte sich bald ändern. Denn auf dem ESC-Kongress in München wurde eine Phase-3-Studie (ATTR-ACT) vorgestellt, in der ein Medikament mit dem Namen Tafamidis das Leben der Patienten deutlich verlängern konnte.

Wenn die Diagnose einer ATTR gestellt wird, überleben die Patienten im Schnitt gerade mal 3,5 Jahre, berichtete der Studienleiter Prof. Claudio Rapezzi, Universität Bologna, auf einer Hotline-Session beim ESC-Kongress. „Es ist eine furchtbare Erkrankung.“

„Furchtbare Erkrankung“

Bei dieser Form der kardialen Amyloidose kommt es im Herzen zur vermehrten Ablagerung des in der Leber gebildeten Transthyretin-Proteins (TTR), entweder aufgrund einer Mutation im TTR-Gen oder altersbedingt, diese Form der ATTR wird daher auch Alters-Amyloidose genannt. 

Die Akkumulation der Amyloid-Fibrillen verursacht eine restriktive Kardiomyopathie und progressive Herzinsuffizienz. Bei der Wildtyp ATTR ist in der Regel nur das Herz betroffen, bei der genetisch bedingten Form leiden die Betroffen häufig auch an neurologischen Symptomen.

Tafamidis ist eine oral einzunehmende Substanz, die das TTR-Protein stabilisiert und dadurch die Fibrillenbildung verhindert oder verlangsamt. Momentan ist das Medikament nur für ATTR-Patienten mit Polyneuropathie zugelassen.

Tafamidis wirkt auch bei ATTR-Kardiomyopathie

Die aktuellen Daten sprechen allerdings dafür, dass Tafamidis auch zur Behandlung der ATTR-Kardiomyopathie eingesetzt werden kann. 

441 Patienten, die entweder an der Wildtyp- oder der hereditären ATTR-Form litten, erhielten das Medikament in einer 80 mg- oder 20 mg-Dosis oder stattdessen Placebo (2:1:2-Randomisierung).

Nach 30 Monaten waren deutlich weniger Patienten in dem Prüfarm verstorben als in der Placebogruppe (29,5 vs. 42,9%). Das Sterberisiko wurde um 30% signifikant gesenkt, egal ob die Patienten die niedrige oder die hohe Dosis erhalten haben (HR: 0,70; p=0,0259). Auch der Verlust der Lebensqualität und der Belastbarkeit war unter der Therapie geringer (gemessen an der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest und KCCQ-OS-Score).

„Die Ergebnisse sind beeindruckend“, resümierte Rapezzi. Es habe keine Sicherheitssignale gegeben. Typische Nebenwirkungen seien Diarrhö und Urogenitalinfektionen.

Zu selten diagnostiziert

Die Erkrankung ist im Übrigen gar nicht so selten, wie man früher dachte. So findet sich bei jedem dritten über 80-jährigen Mann mit einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, die sog. HFpEF, eine Wildtyp ATTR. Die Erkrankung werde jedoch zu selten diagnostiziert, so Rapezzi. „Und die frühe Diagnose und Therapie von ATTR-Patienten ist essenziell.“

Wann man an eine ATTR denken sollte

An sich ist die Diagnosestellung einfach – wenn denn Verdacht geschöpft wird. Wann sollte man an eine ATTR denken?  Die „Red Flags“ sind laut Rapezzi ein bilaterales Karpantunnelsyndrom und typische EKG- und Echoveränderungen. Anzeichen im EKG sind ein  Sokolow-Index < 12 mV und ein PR-Intervall > 200 ms. Im Echo ist eine linksventrikuläre Hypertrophie (> 13 mm) zu sehen (und typischerweise: E/Ea > 10, Strain > -12 %, Summe basaler Strain > -47 %). Die Patienten haben in der Regel einen niedrigen Blutdruck (< 130 mmHg) und sprechen auf Betablocker und ACE-Hemmer nicht an.

Die Ejektionsfraktion liegt im Normbereich und der Ventrikel ist nicht erweitert, fügt Rapezzi hinzu. Ein typischer ATTR-Patient hat also eine HFpEF mit linksventrikulärer Hypertrophie und bestimmten extrakardialen Anzeichen (siehe oben). Die Verdachtsdiagnose lässt sich mithilfe einer Knochenszintigrafie recht einfach bekräftigen.  Bei ATTR-Patienten leuchtet das Herz auf.

Literatur

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