Nachrichten 03.09.2019

Erneuter Rückschlag: Auch ARNI hilft nicht bei Herzinsuffizienz vom HFpEF-Typ

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion erweist sich therapeutisch erneut als harte Nuss: In der PARAGON-HF-Studie gelang auch für Sacubitril/Valsartan kein klarer Wirksamkeitsnachweis. Allerdings deutet sich Potential bei leicht eingeschränkter Auswurffraktion an.   

Fast hätte es geklappt. „Nur sieben Patienten“ mehr, und man hätte die Grenze zur statistischen Signifikanz überschritten, berichtete Studienleiter Prof. Scott Solomon, Brigham and Women’s Hospital in Boston, auf dem ESC-Kongress 2019 in Paris. Der Angiotensin Rezeptor-Neprilysin Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan hätte dann die erste wirksame Therapie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF): Heart Failure with preserved Ejection Fraction)  werden können. Doch ein genauerer Blick auf die Ergebnisse zeigt schnell, dass es nicht nur an diesen sieben Patienten gelegen hat.

Risikoreduktion bei leicht eingeschränkter Ejektionsfraktion …

Systolische Herzinsuffizienz ist definiert ab einer EF von < 40%. Hier reduziert Sacubitril/Valsartan eindeutig Morbidität und Mortalität, wie die PARADIGM-HF-Studie zeigte. Von einer normalen Pumpfunktion geht man bei einer EF von ≥ 55% aus. Für die PARAGON-HF-Studie waren 4822 Patienten mit einer Ejektionsfraktion ≥ 45% rekrutiert worden. Im Median lag die EF des Studienkollektives bei 57%.

Betrachtet man nun die Hälfte der Patienten mit einer moderat reduzierten Ejektionsfraktion zwischen 45% und 57%, so zeigte die Behandlung eine signifikante relative Risikosenkung für den primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz) um 22% im Vergleich zu einer alleinigen Valsartan-Behandlung. Dies ist in etwa die Größenordnung, die Sacubitril/Valsartan in der PARADIGM-HF-Studie bei Patienten mit einer EF unter 40% erreicht hatte.

… aber nicht  bei normaler Ejektionsfraktion

Somit deuten die Ergebnisse der PARAGON-HF-Studie nach den Worten von Solomon an, dass Sacubitril/Valsartan auch bei einer „mittelgradigen“ EF-Einschränkung wirksam sein könnte, bei der man definitionsgemäß noch nicht von einer Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (HFrEF) spricht. Auf der anderen Seite zeigte die Behandlung bei der Hälfte der Patienten mit einer Ejektionsfraktion ≥ 57% eindeutig gar keine Wirksamkeit.

Natürlich müssen positive Subgruppen-Analysen von Studien mit negativem Ergebnis beim primären Endpunkt mit großer Vorsicht betrachtet werden. Im Vordergrund steht das Ergebnis der Gesamtstudie. Nach einer medianen Behandlungszeit von 34 Monaten waren 894 primäre Endpunktereignisse bei 526 Patienten in der Sacubitril/Valsartan-Gruppe sowie 1009 Ereignisse bei 557 Patienten in der Kontrollgruppe mit Valsartan-Therapie aufgetreten, was einer relativen Risikoreduktion um 13% bei einem p-Wert von p = 0,0585 entspricht.

Frauen profitierten, Männern aber nicht

Bezüglich einiger sekundärer Parameter, wie Lebensqualität, Verbesserung der NYHA-Klasse oder Verschlechterung der Nierenfunktion, zeigten sich leichte, statistisch signifikante Vorteile für Sacubitril/Valsartan. Frauen profitierten von der ARNI-Therapie, Männer hingegen nicht. Sicherheit und Verträglichkeit entsprachen den Erfahrungen aus der PARADIGM-HF-Studie bei systolischer Herzinsuffizienz.

An der doppelblinden PARAGON-HF Studie hatten 4822 Patienten mit Herzinsuffizienz vom HFpEF-Typs teilgenommen, die Symptome einer Herzschwäche (NYHA II-IV), eine echokardiographisch gesicherte strukturelle Herzerkrankung sowie erhöhte natriuretische Peptide aufwiesen. Verglichen wurden Therapien mit Sacubitril/Valsartan oder mit Valsartan allein. 

Etwa die Hälfte aller Patienten mit Herzschwäche weist eine HFpEF auf, für die pathophysiologisch u.a. eine Myokardhypertrophie bzw. –fibrose mit beeinträchtigter diastolische Compliance und Relaxation verantwortlich gemacht werden. Im Gegensatz zur systolischen Herzinsuffizienz, bei der mehrere Theraoieoptionen mit prognoseverbessernder Wirkung verfügbar sind, konnte bei HFpEF bisher keine Therapie die Morbidität oder Mortalität verringern.

Literatur

Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), Paris, 31.08.-04.09.2019, Hot Line Session 1,

PARAGON-HF Trial. Solomon SD, et al.; Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2019, doi: 10.1056/NEJMoa19808655

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