Nachrichten 09.09.2019

Herzinfarkt-Ausschluss: Neues Troponin-Protokoll entlastet Notfallambulanzen

Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom gelingt es mit einem beschleunigten Algorithmus früher als bisher, einen Herzinfarkt auszuschließen, ohne dass sich dadurch die Prognose verschlechtert.

Bei weniger als 10% aller Patienten mit Herzinfarkt-Verdacht bestätigt sich am Ende ein akutes Koronarsyndrom. Die Herausforderung in der Notfallambulanz besteht darin, Herzinfarkte sicher zu erkennen, aber gleichzeitig das Gros der Patienten ohne Herzinfarkt frühzeitig zu beruhigen und nach Hause zu entlassen. Die hochsensitiven kardialen Troponin-Tests eröffnen hier immer bessere Möglichkeiten.

Algorithmus mit Schwellenwert < 5 ng/l  getestet

Auf dem ESC-Kongress 2019 in Paris präsentierte eine schottische Autorengruppe in einer „Hot Line“-Sitzung die Ergebnisse der großen HiSTORIC-Studie, in der ein neuer Algorithmus zum Herzinfarktausschluss evaluiert wurde. Bei Verwendung des Schwellenwertes von 5 ng/l für das hochsensitive kardiale Troponin I (hs-cTnI) gelang es, den Krankenhausaufenthalt der Patienten um drei Stunden zu verkürzen und die Zahl der aus der Notfallambulanz entlassenen Patienten um 57% zu erhöhen. 75% der Patienten wurden auf diese Weise nach Hause geschickt, 25% weiter stationär abgeklärt. Die Komplikationsrate nach einem Jahr erhöhte sich dadurch nicht, berichtete Studienautor Prof. Nicholas Mills von der Universität in Edinburgh.

Bei Patienten mit Infarktverdacht wurde das hs-cTnI bei der Präsentation einmalig bestimmt. Auch wenn keine eindeutigen EKG-Zeichen vorlagen, gelang der Ausschluss des Myokardinfarktes mit über 99,5%iger Wahrscheinlichkeit mit folgendem Vorgehen:

  • Bei einem hs-cTnI-Wert < 5 ng/l und Symptombeginn vor mehr als zwei Stunden wird der Patient entlassen und eine ambulante Ursachen-Abklärung empfohlen.
  • Bei einem hs-cTnI-Wert < 5 ng/l und Symptombeginn vor weniger als zwei Stunden erfolgt eine erneute Testung nach drei Stunden.
  • Liegt der Wert über der 99% geschlechtsspezifischen Perzentile, z.B. > 16 ng/l bei Frauen, wird der Patient zur weiteren Abklärung stationär aufgenommen.
  • Liegt der Wert im Bereich zwischen 5 ng/l und der 99%igen geschlechtsspezifischen Perzentile, erfolgt ein erneuter Test nach drei Stunden.  Ist der Wert dann um > 3 ng/l angestiegen, so wird der Patient aufgenommen. Bei geringerem Anstieg wird er entlassen.   

Diesen Algorithmus validierten die Autoren an 31.492 konsekutiven Notfall-Patienten mit Infarktverdacht in sieben schottischen Krankenhäusern. 

Die erste Hälfte der Patienten wurde nach dem bisherigen Algorithmus behandelt, der mit dem Schwellenwert in Höhe der 99. Perzentile operierte. Dann stellten die Hospitäler das Vorgehen um und wandten den neuen Schwellenwert von 5 ng/l im Sinne des oben skizzierten Vorgehens an.

Niedrige Komplikationsraten nach einem Jahr

Primäre Endpunkte waren die Dauer der Abklärung im Krankenhaus (6,8 vs. 10,1 Std.) und der Prozentsatz der frühzeitig entlassenen Patienten (74% vs. 53%). Beide Kategorien entschied das neue Vorgehen für sich. Nach 30 Tagen hatten 0,3% (neues Vorgehen) und 0,4% (altes Vorgehen) der Patienten einen Herzinfarkt oder Herztod erlitten, nach einem Jahr entsprechend 1,8% und 2,6%. „Die Ergebnisse zeigen, dass der frühe Infarktausschluss sehr effektiv ist und nicht mit einem erhöhten Risiko eines späteren Infarktes einhergeht“, resümierte Mills.

Sehr konservatives Vergleichsprotokoll

Prof. Hugo Katus, Ärztlicher Direktor der Universitätsklinik für Kardiologie in Heidelberg und offizieller ESC-Diskutant der Studie, gratulierte den Autoren zu den Ergebnissen der dringend erwarteten und sehr gut durchgeführten Studie. Sie habe konsistent gezeigt, dass das frühe „rule-out“-Protokoll sicher und effektiv und die anschließende Komplikationsrate gering sei.

Dennoch verwies er auf einige Schwächen der Studie. Es habe sich um ein Niedrig-Risiko-Kollektiv gehandelt, die Zeitverzögerung zwischen Aufnahme und Bluttest sei mit 66 Minuten beträchtlich gewesen. 

Vor allem aber habe das Vergleichsprotokoll erneute Messungen nach 6-12 Stunden vorgesehen, was die Patienten zu einem unangemessen langen Aufenthalt im Krankenhaus zwang. Katus erinnerte daran, dass nach Herzinfarkt-Ausschluss andere potentiell ernste Ursachen der Beschwerden dringend diagnostisch aufgearbeitet werden sollten.

Literatur

Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), Paris, 31.08.-04.09.2019, Hot Line Session 2

Bularga A, Mills NL, et al.; High-Sensitivity cardiac Troponin at presentation to rule out myocardial infaction (HiSTORIC): a stepped-wedge cluster-randomised controlled trial. Bulaarga A, Circulation 2019, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042866

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