Nachrichten 31.08.2019

Katheterablation verzögert Progression von paroxysmalem zu persistierendem Vorhofflimmern

Eine Katheterablation scheint die Übergang von paroxysmalem in ein persistierendes Vorhofflimmern im Vergleich zu einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie signifikant zu verzögern, legen Ergebnisse der beim ESC-Kongress vorgestellten ATTEST-Studie nahe.

Abhängig von Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht oder kardiovaskulären Erkrankungen geht Vorhofflimmern bei vielen Patienten irgendwann von der paroxysmalen Form in die weitaus schwieriger zu behandelnde persistierende Form über. Dieser Prozess scheint aber nicht unabänderlich zu sein.

Nach den jetzt beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in Paris von Professor Karl-Heinz Kuck aus Hamburg vorgestellten Ergebnissen der randomisierten kontrollierten ATTEST-Studie könnte die Katheterablation ein Weg sein, diese Entwicklung deutlich zu verzögern. Nach drei Jahren hatte in der Gruppe mit  Ablationstherapie so gut wie kein Patient persistierendes Vorhofflimmern, in der rein medikamentös behandelten Kontrollgruppe dagegen fast jeder fünfte Patient.

Nicht ganz planmäßiger Verlauf

Dieses positive Ergebnis ist trotz eines nicht ganz planmäßigen Verlaufs der Studie erzielt worden. Eigentlich hätten 322 Patienten mit dokumentiertem paroxysmalem Vorhofflimmern trotz Therapie mit Antiarrhythmika in die Studie aufgenommen werden sollen. De facto ist die Rekrutierung aber wegen eines schleppenden Patienteneinschlusses nach Aufnahme von 255 Patienten (79% der geplanten Population) vorzeitig gestoppt worden.

Die eingeschlossenen Patienten sind nach der Randomisierung entweder einer Radiofrequenzstrom-Ablation mit 3D-Mapping (n = 105) unterzogen worden oder rein medikamentös (Frequenz- oder Rhythmuskontrolle) weiterbehandelt worden (n = 123). Daten zum kompletten 3-Jahres-Follow-up waren von 46 Patienten (Ablation) und 52 Patienten (Kontrollen) verfügbar.

Die Herzrhythmus-Überwachung erfolgte, beginnend drei Monate nach Randomisierung, mit Hilfe eines transtelefonischen Monitorings (TTM). Primärer Endpunkt war die Progression in ein persistierendes Vorhofflimmern. Dieser Endpunkt galt dann als erreicht, wenn das Vorhofflimmern länger als sieben Tage anhielt (bei täglicher TTM-Kontrolle) oder nach 48 Stunden per Kardioversion terminiert werden musste.

Progressionsrate nach Ablation signifikant niedriger

Wie Kuck berichtete, hatten Patienten der Ablationsgruppe ein nahezu zehnfach niedriges Risiko für persistierendes Vorhofflimmern als Patienten der Kontrollgruppe (Hazard Ratio: 0,11). Der Anteil der Patienten mit entsprechender Transformation des Vorhofflimmern betrug in der Intention-to-Treat (ITT)-Analyse nach drei Jahren 2,4%  in der Ablation- und 17,5% in der Kontrollgruppe (p=0,0009). Doch auch schon nach einem Jahr (1,3 vs. 6,5%) und nach zwei Jahren (2,4% vs. 12,4%)  waren die Unterschiede zugunsten der Ablationstherapie jeweils signifikant. Wurde als persistierende Form nur länger als sieben Tage anhaltendes Vorhofflimmern in Betracht gezogen, war im Übrigen kein einziger Patient mit dieser Arrhythmieform  in der Ablationsgruppe vertreten.

Auch bezüglich des erneuten Auftretens von Vorhofflimmern-Episoden waren Patienten mit Ablation klar im Vorteil: Nach drei Jahren war in ihrer Gruppe die Rezidivrate signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (57,3% vs. 84,7%, p=0,0002). Dabei waren wiederholte Ablationsprozeduren mit einer Rate von 17,1% vergleichsweise selten.

Grundstein für eine neue Indikation?

Die Validität der ATTEST-Ergebnisse sieht Kuck im Übrigen durch den vorzeitigen Stopp der Patientenrekrutierung aus statistischer Sicht nicht beeinträchtigt. Derzeit, so Kuck, sei die Katheterablation primär als interventionelle Second-Line-Option für die symptomatische Therapie bei Patienten mit ungenügend wirksamer Antiarrhythmika-Behandlung indiziert. Die ATTEST-Studie könnte – so ihre Ergebnisse denn in weiteren Studien bestätigt werden – nach seiner Ansicht dazu führen, dass es für diese Methode künftig eine neue Indikation bei paroxysmalem Vorhofflimmern geben wird.

Als möglicher Schwachpunkt der Studie kam in der Diskussion unter anderem die nicht mehr ganz zeitgemäße Art des Rhythmusmonitorings per transtelefonischer Überwachung zur Sprache. Kuck rechtfertigte dies damit, dass zum schon länger zurückliegenden Zeitpunkt der Studienplanung die Möglichkeiten eines kontinuierlichen Monitorings etwa per implantierten Devices noch sehr limitiert waren.

Literatur

Kuck K.-H.: Catheter Ablation can Delay Pprogression from Paroxysmal to Persistent Atrial Fibrillation. Vorgestellt in der Sitzung “Late Breaking Clinical Science Atrial Fibrillation 1” beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2019, 31. August – 4. September 2019, Paris

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