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04.09.2019 | ESC-Kongress 2019 | Nachrichten

Primäre PCI bei ST-Hebungs-Myokardinfarkt

Macht Gentest auf Clopidogrel-Resistenz duale Plättchenhemmung sicherer?

Autor:
Dr. Dirk Einecke

Im Rahmen einer primären Koronarintervention bei ST-Hebung-Myokardinfarkt (STEMI) kann eine Strategie, die mit genetischer Testung Non-Responder auf Clopidogrel identifiziert, Blutungskomplikationen signifikant reduzieren, ohne dass die Thrombosegefahr steigt.

Etwa 30% aller Herzinfarkt-Patienten sprechen inadäquat auf Clopidogrel an, weil sie das Prodrug nicht in den aktiven Metaboliten umwandeln können. Zugrunde liegt eine genetische Variante, die heute mit einem einfachen Test diagnostiziert werden kann. Die Kosten des Tests sind niedrig, die Ergebnisse liegen rasch innerhalb von einer Stunde vor.

Die aktuellen Leitlinien empfehlen, bei der dualen Thrombozytenhemmer-Therapie nach Koronarintervention Ticagrelor oder Prasugrel dem Clopidogrel als Partner von ASS vorzuziehen, weil sie antithrombotisch stärker wirksam sind, wenngleich das Blutungsrisiko höher ist. Einen wesentlichen Anteil für die insgesamt schwächere Wirksamkeit des Clopidogrel sind die Patienten mit genetischen Varianten, die schlechter ansprechen.

POPular Genetics-Studie untersucht erstmals Wert des Genotypings

Macht es Sinn, diese genetischen Varianten zu diagnostizieren, die Clopidogrel-Non-Responder mit den stärkeren P2Y12-Inhibitoren zu versorgen, aber allen anderen Patienten Clopidogrel zu verabreichen in der Hoffnung, dass dadurch das  Blutungskomplikationen niedriger bleibt?

Genau dieser Frageging die POPular Genetics-Studie nach, deren Ergebnisse die Autorengruppe um Prof. Jurrien M. ten Berg, St. Antonius Hospital in Nieuwegein/Holland, auf einer „Hot Line“-Sitzung beim  ESC-Kongress 2019 präsentiert und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert hat.

Die Untersucher hatten für ihre offene Studie 2488 STEMI-Patienten randomisiert in zwei Gruppen behandelt: Die eine Gruppe erhielt nach der PCI zwölf Monate lang Ticagrelor oder Prasugrel. In der anderen Gruppe wurde auf Clopidogrel-Resistenz getestet. 35% der Patienten wiesen eine Resistenz auf und erhielten ebenfalls Ticagrelor oder Prasugrel. Die übrigen 65% wurden mit Clopidogrel behandelt.

Keine Unterschiede bei thrombotischen Komplikationen

Das primäre Augenmerk lag einerseits auf dem Nachweis der Nichtunterlegenheit beim sog. klinischen Nettonutzen, definiert als Gesamtsterblichkeit, Herzinfarkt, Stent-Thrombose, Schlaganfall und schwere Blutungen (gemäß PLATO-Kriterien), andererseits auf dem Nachweis einer Überlegenheit bezüglich Blutungskomplikationen (PLATO major and minor bleedings).

Die Rechnung ging auf: Komplikationen gemäß Definition des klinischen Nettonutzens erlitten 5,9% der Patienten unter Standardtherapie und 5,1% der Patienten mit genetischer Testung (HR: 0,86, p=0,0002 für Nicht-Unterlegenheit, p=0,4 für Überlegenheit).

Reduktion von überwiegend leichteren Blutungen

Größere und kleinere PLATO-Blutungen erlitten 12,5% aller Patienten der Standardtherapie-Gruppe versus 9,8% in der genetischen Testgruppe (HR: 0,78, p=0,04 für Überlegenheit). Allerdings war die Rate der schweren Blutungen (PLATO major  bleedings) in beiden Gruppen gleich. Ein Vergleich nur der thrombotischen Komplikationen inclusive Tod zeigte keine Unterschiede (3,3% im Standardarm, 2,7% im Gentest-Arm).

Fazit des Studienautors: Der Test auf genetisch bedingte Clopidogrel-Resistenz ist einfach, relativ günstig und schnell. Wenn er Eingang in die klinische Routine finden würde, könnten zwei Drittel der STEMI-Patienten mit Clopidogrel behandelt werden, was Kosten und Blutungskomplikationen erheblich reduzieren würde.

Literatur