Nachrichten 10.09.2019

Requiem für ein enttäuschendes Konzept der Kardioprotektion

Die sogenannte „ischämische Fernkonditionierung“ hat als kardioprotektive Strategie bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt  (STEMI) in einer großen randomisierten Studie komplett versagt. Ihre Autoren sprechen von „definitiver Evidenz“ für die Wirkungslosigkeit dieser Methode.

Das Konzept der „ischämischen Fernkonditionierung“ (remote ischemic conditioning, RIC) des Herzens basiert auf der Beobachtung, dass eine vorübergehende Minderdurchblutung oder Ischämie in einem bestimmten Organ (etwa im Skelettmuskel) dazu beitragen kann, dass andere Organe (etwa das Herz) spätere Ischämien besser überstehen. Eine solche Fernkonditionierung kann durch Induktion kurzer Ischämie-Reperfusion-Zyklen erreicht werden, indem eine Blutdruckmanschette am Oberarm der Patienten wiederholt aufgeblasen wird.

Schutz vor Schädigung durch Reperfusion?

Die Hoffnung war, mit dieser einfachen Strategie Schädigungen durch Ischämie und Reperfusion (reperfusion injury) etwa bei akutem Myokardinfarkt oder Bypass-Operationen mindern und darüber klinische Verbesserungen herbeiführen zu können. Die beim ESC-Kongress in einer „Hot Line“-Sitzung vorgestellte CONDI-2/ERIC-PPCI-Studie überführt die ischämische Fernkonditionierung nun allerdings zumindest beim akuten Myokardinfarkt als wirkungslos.

Für den dänischen Studienleiter Prof. Hans Erik Bøtker  vom Universitätshospital in Aarhus liefert CONDI-2/ERIC-PPCI als bis dato größte Studie „definitive Evidenz” bezüglich des Nutzens der RIC-Strategie im Kontext der invasiven Revaskularisation durch primäre PCI bei STEMI-Patienten. Jetzt gehe es darum, sich auf die Suche nach neuen kardioprotektiven Ansätzen zu machen.

Ereignisraten nach einem Jahr nahezu gleich

In der Studie sind 5.401 STEMI-Patienten aus zwei Studienpopulationen (CONDI-2 und ERIC-PPCI) an Zentren in Dänemark, Spanien, Serbien und Großbritannien einer Revaskularisation durch primäre PCI mit oder ohne vorangegangene Fernkonditionierung unterzogen worden. In der Gruppe mit RIC erfolgte die Konditionierung in Form von vier Zyklen mit jeweils fünfminütiger Inflation und Deflation einer Blutdruckmanschette im Notarztwagen oder bei Klinikaufnahme.

Nach einem Jahr  war allerdings bezüglich der Rate für die Ereignisse kardiovaskulär verursachter Tod und Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz (primärer kombinierter Endpunkt)) kein Unterschied zwischen den Gruppen mit und ohne RIC auszumachen (9,4% vs. 8,6%; Hazard Ratio 1,10; 95% Konfidenzintervall 0,91-1,32, p=0,32). Die gilt ebenso für die entsprechenden Ereignisraten zum Zeitpunkt nach 30 Tagen (sekundärer Endpunkt).

Ist die Standardtherapie einfach zu gut?

Auch im Hinblick auf das per Troponin-Messung objektivierte  Ausmaß der Myokardschädigung gab es keinen Unterschied zwischen Interventions- uns Kontrollgruppe. Eine Reduktion der Infarktgröße kann damit ausgeschlossen werden. Auch die Hoffnung, dass zumindest bestimmte Subgruppen in Abhängigkeit von Alter, Infarktlokalisation, Diabetes-Status  oder Dauer der Zeit bis zur Revaskularisation von der RIC-Strategie profitiert haben könnten, erfüllte sich nicht.

Warum hat es nicht geklappt? Vielleicht sei die invasive Revaskularisation durch primäre PCT als heutige Standardbehandlung bei STEMI in ihrer protektiven Wirkung ja schon so gut, dass der Ansatzpunkt für die Fernkonditionierung – nämlich die Myokardschädigung durch Reperfusion – inzwischen klinisch nicht mehr ins Gewicht falle, spekulierte  Bøtker.

Literatur

Bøtker H.E.: CONDI-2/ERIC-PPCI - Effect of remote ischemic conditioning on clinical outcomes in patients. Vorgestellt in der Sitzung „Hot Line Session 2“ beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2019, 31.08. – 04.09. 2019, Paris

Hausenloy D. et al.: Effect of remote ischaemic conditioning on clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction (CONDI-2/ERIC-PPCI): a single-blind randomised controlled trial. The Lancet 2019, online 6. September.

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