Nachrichten 02.09.2019

Unerwarteter Sieger beim Direktvergleich: Prasugrel schlägt Ticagrelor

Für die thrombozytenhemmende Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom scheint Prasugrel im Vergleich zu Ticagrelor die bessere Wahl zu sei. Das legen die Ergebnisse der aktuell vorgestellten ISAR-REACT-5-Studie nahe.

Damit haben die Autoren der randomisierten ISAR-REACT-5-Studie nicht gerechnet: Dass am Ende des in dieser Studie unternommenen Direktvergleichs zwei potenter Thrombozytenhemmer Prasugrel statt Ticagrelor die klinisch überlegene Therapie war, hat sie ziemlich überrascht. Bei der Studienplanung waren sie nämlich davon ausgegangen, dass Ticagrelor als Sieger aus diesem Vergleich hervorgehen würden.

Die Studie belehrt eines Besseren: Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) mit und ohne ST-Streckenhebung (STEMI, NSTEMI, instabile Angina) und geplanter invasiver Behandlungsstrategie wurde durch Prasugrel innerhalb eines Jahres signifikant stärker als durch Ticagrelor reduziert. Und dieser klinische Vorteil ging nicht auf Kosten einer Zunahme von Blutungskomplikationen. Studienleiterin Prof. Prof. Stefanie Schüpke vom Deutschen Herzzentrum München hat die Studie, an der 23 Zentren (davon 21  in Deutschland und zwei in Italien) beteiligt waren,  aktuell beim  ESC-Kongress in Paris vorgestellt. Sie ist simultan im „New England Journal of Medicine“ publiziert worden.

Unterschiedliches „Timing“ beim Therapiebeginn

Nach Aufnahme in die Studie sind  4.018 Patienten mit ACS (41,1% mit STEMI, 46,2% mit NSTEMI, 12,7% instabile Angina) per Randomisierung einer Therapie mit Ticagrelor oder Prasugrel zugeteilt worden. Das „Timing“ der Therapiebeginns war unterschiedlich: Alle mit Ticagrelor behandelte Patienten erhielten die Aufsättigungsdosis so früh wie möglich (also ohne Kenntnis der Koronaranatomie). Das Gleiche galt für STEMI-Patienten im Fall der Prasugrel. Bei Patienten mit ACS ohne ST-Hebung wurde die Prasugrel-Therapie dagegen erst nach der diagnostischen Angiografie gestartet.

Ereignisrate unter Ticagrelor relativ um 36% höher

Mit 9,3% vs. 6,9% war die Rate für den primären Studienendpunkt (eine Kombination der Ereignisse Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall) nach einem Jahr in der Ticagrelor-Gruppe signifikant höher als in der Prasugrel-Gruppe (Hazard Ratio [HR] 1,36; 95% Konfidenzintervall [CI] 1,09 -1,70; p = 0,006).

Auch für die  einzelnen Komponenten dieses Endpunktes waren die Ereignisraten unter Ticragrelor jeweils höher als unter Prasugrel; das gilt für den Endpunkt Tod  (4,5% vs. 3,7%) ebenso wie für Myokardinfarkte (4,8% vs. 3,0%) und Schlaganfälle (1,1% vs. 1,0%). Die Inzidenz definitiver oder wahrscheinlicher Stenthrombosen  betrug 1,3% (Ticagrelor) und 1,0% (Prasugrel), die Rate an defiinitiven Stentthrombosen  1,1% vs.  0,6%.

Ist Änderung der Leitlinien zu erwarten?

Die stärkere antiischämische Wirkung von Prasugrel  hatte keinen Anstieg des Blutungsrisikos als Pendant. Die Inzidenz von Blutungskomplikationen (BARC-Klasse 3 - 5) betrug 5.4% in der Ticagrelor und 4.8% in der Prasugrel-Gruppe (HR 1,1; 95% CI 0,8 – 1,.5; p = 0,46).

Die Ergebnisse von ISAR-REACT 5 stützten eine Prasugrel-basierte Strategie ohne routinemäßige Vorbehandlung im Falle eines ACS ohne ST-Hebung als thrombozytenhemmende First-Line-Therapie für Patienten mit ACS, schlussfolgerte Schüpke auf einer Pressekonferenz beim ESC-Kongress. Nach ihrer Einschätzung sind die Ergebnisse „klar und robust“ genug, um eine Änderung der Leitlinien herbeizuführen. Ob die für das Leitlinien-Update verantwortlichen Expertengremien das auch so sehen werden, bleibt abzuwarten.

Literatur

Schüpke S.: ISAR-REACT 5  - Ticagrelor versus Prasugrel in Patientes with Acute Coronary Syndrom. Vorgestellt in der Sitzung “Late-breaking Clinical Trials 2” beim beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2019, 31. August – 4. September 2019, Paris

Schüpke S.et al.: Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes, N Engl J Med 2019, online 1. September. DOI: 10.1056/NEJMoa1908973