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04.09.2019 | ESC-Kongress 2019 | Nachrichten

ENTRUST-AF PCI

Vorhofflimmern plus PCI: Auch Edoxaban-Studie stützt duale antithrombotische Therapie

Autor:
Dr. Dirk Einecke

Mit Edoxaban kann nun auch das vierte Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulans (NOAK) sicher in Kombination mit nur einem Plättchenhemmer eingesetzt werden, wenn sich ein Patient mit Vorhofflimmern (VF) einer Koronarintervention (PCI) unterziehen muss.

Nach einem Koronareingriff ist bei VF-Patienten ein Regime aus Edoxaban und einem P2Y12-Inhibitor der früheren Standard-Triple-Therapie aus Vitamin-K-Antagonisten und zwei Plättchenhemmern bezüglich schwerer Blutungen nicht unterlegen. Unter der dualen Therapie werden auch nicht mehr thrombotische Ereignisse beobachtet. Dies sind die wesentlichen Ergebnisse der ENTRUST-AF PCI-Studie, die Prof. Andreas Götte, St. Vincenz-Krankenhaus in Paderborn, auf dem europäischen Kardiologen-Kongress ESC 2019 in Paris vorstellte.

Edoxaban-basierte duale Therapie  der Triple-Therapie nicht unterlegen

In der offenen Studie waren 1506 VF-Patienten mit akutem Koronarsyndrom (52%) oder stabiler KHK (48%) früh nach erfolgreicher Stent-Positionierung zwischen Edoxaban (60mg/d, bei Vorliegen der Dosisreduktionskriterien 30 mg/d) plus P2Y12-Inhibitor sowie Vitamin-K-Antagonisten plus ASS plus P2Y12-Inhibitor randomisiert. In der Regel wurde Clopidogrel, selten Ticagrelor eingesetzt.

Ein primärer Endpunkt im Sinne schwerer oder klinisch relevanter Blutungen innerhalb von 12 Monaten trat bei  128 (duale Therapie) und 152 Patienten (Triple-Therapie) auf. Dies entspricht auf das Jahr berechneten Raten von 20,7% und 25,6% (HR: 0,83; p=0,001 für Nicht-Unterlegenheit). Ischämische Ereignisse traten mit 49 und 46 in beiden Gruppen gleich häufig auf, berichtete Götte.

Was Leitlinien bereits empfehlen

Tatsächlich empfehlen die Leitlinien bei VF-Patienten nach PCI eine kurzzeitige Triple-Therapie, die dann dual fortgeführt und nach einem Jahr auf eine reine Antikoagulation umgestellt werden sollte. Diese Empfehlung basiert auf den bisherigen Studien PIONEER-AF PCI mit Rivaroxaban, RE-DUAL PCI mit Dabigatran sowie AUGUSTUS mit Apixaban.

In den drei Studien hatte sich das NOAK-basierte duale Regime der VKA-basierten Triple-Therapie bezüglich der Blutungskomplikationen als überlegen gezeigt. In der ENTRUST-AF PCI-Studie traten unter Edoxaban nur im Trend weniger Blutungen auf.

In einem die Lancet-Publikation begleitenden Editorial werden dafür folgende Gründe diskutiert: Erstens die relativ kürzere Behandlung in der Gruppe mit Dreifachkombination, 50% der ENTRUST-AF-PCI-Patienten hatten ASS schon nach einem Monat abgesetzt. Zweitens die volle in der Schlaganfallprävention übliche Dosis von Edoxaban (60mg), während z.B. in PIONEER-AF PCI die Rivaroxaban-Dosis um 25% reduziert worden war (auf 15mg). Und drittens eine initial subtherapeutische Antikoagulation in der VKA-Kontrollgruppe: Da VKA-Patienten initial erst allmählich den therapeutischen INR-Bereich erreichten, war die Blutungsrate unter Triple-Therapie zunächst über 14 Tage niedriger, so Götte.

Praktische Tipps zum Vorgehen

Letztlich zeichnen die vier vorliegenden Studien mit NOAK-basierter dualer Therapie ein immer klareres Bild, wie ein VF-Patient nach einem Koronareingriff behandelt werden sollte. Die Editorialisten machen dabei folgende Punkte:

  • Bei den meisten Patienten überwiegen die Risiken für Blutungen diejenigen einer Stent-Thrombose. Für diese Patienten ist die duale Therapie die sicherste Option.
  • NOAKs sollten den VKAs vorgezogen und so dosiert werden wie zur Schlaganfall-Prävention üblich.
  • Clopidogrel ist der bevorzugte Partner in der dualen Therapie.In der ersten Phase nach der PCI sollte mit einer Triple-Therapie behandelt werden. Sowohl die Kommentatoren als auch Götte nannten hier einen Zeitraum von zwei Wochen.
  • Bei Patienten mit einem höheren Thrombose-Risiko, etwa nach komplexen Koronarläsionen oder ACS, sollte ASS etwas länger gegeben oder der Einsatz eines potenteren P2Y12-Inhibitors erwogen werden.
Literatur