Mit Empagliflozin hat jetzt ein zweiter SGLT2-Hemmer unter Beweis gestellt, dass sich damit klinische Ereignisse bei chronischer Herzinsuffizienz additiv zur Standardtherapie deutlich verringern  lassen - unabhängig vom Diabetes-Status der Patienten.

Nach DAPA-HF liefert die beim virtuellen ESC-Kongress präsentierte EMPEROR-Reduced-Studie weitere Belege dafür, dass SGLT2-Hemmer  - in diesem Fall Empagliflozin – bei Herzinsuffizienz von klinischem Nutzen sind – egal, ob bei den behandelten Patienten ein Diabetes besteht oder nicht. Auch mit Blick auf die Nieren offenbarte Empagliflozin protektive Effekte.

Beide Studien „werden einen großen Einfluss auf das Management von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion haben“, prognostizierte EMPEROR-Studienleiter und Herzinsuffizienz-Experte Prof. Milton Packer vom Baylor University Medical Center in Dallas bei der Vorstellung der Ergebnisse auf einer Pressekonferenz. Nach seiner Ansicht spricht nun eine „überzeugende Evidenz“ dafür, „SGLT2-Hemmer den bei dieser Erkrankung empfohlenen Therapien hinzuzufügen“.

Risikoreduktion um 25% für den primären Endpunkt

Das Studienziel, eine signifikante Reduktion des Risikos für kardiovaskulär verursachte Todesfälle und Klinikaufenthalte wegen Herzinsuffizienz (primärer kombinierter Studienendpunkt) bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erniedrigter Auswurffraktion (HFrEF) durch Empagliflozin (10 mg/Tag) im Vergleich zu Placebo nachzuweisen, ist in EMPEROR-Reduced erreicht worden. 

Im Follow-up-Zeitraum  der Studie (im Median 16 Monate) traten entsprechende Ereignisse bei 361 Patienten (19,4%) in der Empagliflozin-Gruppe und bei 462 Patienten (24,7%) in der Placebo-Gruppe auf. Der Unterschied entspricht einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 25% durch Empagliflozin im Vergleich zu Placebo (Hazard Ratio, HR: 0.75; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,65–0,86; p<0,0001).

Treiber dieser Risikoreduktion war eine relative Reduktion  von Krankenhausaufenthalten (Erstereignisse) wegen Herzinsuffizienz um 31%. Bei der kardiovaskulären Mortalität ergab sich eine relative Abnahme  um 8% unter Empagliflozin (10,0% vs.10,8%, HR: 0,92; 95%-KI: 0,75 – 1,12).

Klinikaufenthalte wegen Herzinsuffizienz um 30% reduziert

Erster sekundärer Studienendpunkt war die Gesamtzahl aller Krankenhausaufenthalte (Erst- und Folgeereignisse) wegen Herzinsuffizienz-Problemen. Hier gab es eine signifikante Risikoreduktion um 30% durch Empagliflozin (13,3% vs. 18,3%, HR: 0,70; 95%-KI: 0,58–0,85; p<0,001).

Aus der Analyse diverser Subgruppen geht unter anderem hervor, dass die gezeigten Vorteile von Empagliflozin unabhängig davon waren, ob die Patienten eine  ARNI-Therapie (Sacubitril/Valsartan) erhalten hatten oder nicht oder ob sie an Diabetes  erkrankt waren oder nicht.

Günstige Effekte auch auf renaler Ebene

Die Therapie mit Empagliflozin  war auch im Hinblick auf die Nierenfunktion von Vorteil: Während die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGRF, zweiter sekundärer Endpunkt) im Studienzeitraum unter Placebo im Schnitt um -4,2 ml/min/1,73m² abnahm, war die Abnahme unter Empagliflozin mit nur -0,9 ml/min/1,73m² signifikant geringer (p < 0,001).

Einem kombinierten renalen Endpunkt zugeordnete Ereignisse (Dialysepflichtigkeit/Transplantation oder ausgeprägte anhaltende eGRF-Abnahme) traten bei 30 Patienten  (1,6%) unter Empagliflozin und bei 58 Patienten (3,1%) in unter Placebo auf (HR: 0,50; 95%-KI: 0,32 – 0,77).

Rekrutierung zielte auch Hochrisiko-Patienten

In der EMPEROR-Reduced-Studie wurden 3.730 symptomatische Patienten mit HFrEF (NYHA-Klasse II, III, oder IV) und einer linksventrikulären Auswurffraktion < 40% aufgenommen. Um ein Hochrisiko-Kollektiv zu generieren, wurden Patienten mit einer Auswurffraktion zwischen 31 und 40% nur dann eingeschlossen, wenn sie bereits wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt worden sein oder deutlich erhöhte NT-proBNP- oder BNP-Spiegel aufweisen. Folge war, dass die Rate primärer Endpunktereignisse in EMPEROR-Reduced um etwa 40% höher war als in der DAPA-HF-Studie.

Heterogene Ergebnisse bezüglich der kardiovaskulären Mortalität

Nach DAPA-HF (mit Dapagliflozin) ist EMPEROR-Reduced  die zweite Studie, in der das kardiovaskuläre Wirkpotenzial eines SGLT2-Hemmers speziell bei Patienten mit Herzinsuffizienz des HFrEF-Phänotys ausgelotet werden sollte. Die Ergebnisse beider Studien stünden, was die Effekte auf den primären Endpunkt sowie die Rate an Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz betrifft, weitgehend in Einklang, betonte EMPEROR-Studienleiter Packer. 

Unterschiedlich ist allerdings der Effekt auf die kardiovaskuläre Mortalität, die durch Dapagliflozin signifikant um 18% und durch Empagliflozin nur um 8% reduziert wurde. Packer erinnerte in diesem Zusammenhang daran, dass es sich in den großen kardiovaskulären Endpunktstudien bei Diabetes-Patienten (EMPA-REG-OUTCOME  und DECLARE-TIMI-58) genau umgekehrt verhalten habe: Hier sei die kardiovaskuläre Mortalität durch Empagliflozin sehr stark gesenkt worden, durch Dapagliflozin hingegen nicht.

Eine schlüssige Erklärung für die offensichtliche Heterogenität der in den Studien gezeigten Effekte auf die kardiovaskuläre Sterblichkeit gibt es derzeit nicht. Für die Annahme, dass unter den SGLT2-Hemmern ein Vertreter einem anderen bezüglich der Wirkung auf die Mortalität überlegen ist, gibt es nach Auffassung der EMPEROR-Studienautoren jedenfalls „keine konsistente Evidenz“.