Nachrichten 03.09.2020

Betagte Infarktpatienten: Ist Ticagrelor immer die richtige Wahl?

Das Nutzen/Risiko-Verhältnis einer antithrombotischen Therapie mit Ticagrelor scheint bei betagten Patienten mit Herzinfarkt weniger günstig zu sein als bei jüngeren Infarktpatienten, legen Ergebnisse einer „Real World“-Analyse aus Schweden nahe.

Gerade bei Herzinfarkt-Patienten, die 80 Jahre oder älter sind, sollte zwischen Nutzen und Risiken einer thrombozytenhemmenden Therapie mit dem potenten P2Y12-Hemmer Ticagrelor besonders kritisch abgewogen werden. Dafür sprechen Ergebnisse einer beim virtuellen ESC-Kongress vorgestellten Analyse von „Real World“-Daten aus dem in der Herzforschung schon häufig genutzten SWEDEHEART-Register (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies) in Schweden.

Demnach war eine Ticagrelor-Therapie bei Patienten dieser Altersgruppe im Vergleich zu Clopidogrel – bei annähernd gleicher Inzidenz von  ischämischen Ereignissen – mit einem erhöhten Sterbe- und Blutungsrisiko assoziiert. Bei Infarktpatienten unter 80 Jahren war die Inzidenz von Todesfällen, Herzinfarkten und Schlaganfällen unter Ticagrelor dagegen deutlich niedriger als unter Clopidogrel – ungeachtet eines auch in dieser Altersgruppe höheren Blutungsrisikos.

Daten von 14.000 Patienten als Basis

Für die aktuelle Analyse haben Forscher um Dr. Karolina Szummer, Karolinska University Hospital Huddinge in Stockholm auf gespeicherte Informationen  aus dem SWEDEHEART-Register zurückgegriffen. In dieses landesweite Register gehen die Daten aller Patienten mit akutem Koronarsyndrom ein, die an einer der 72 in die kardiale Akutversorgung eingebundenen Kliniken in Schweden behandelt werden.

Grundlage der Analyse bildeten die Daten aller 14.005 konsekutiven Patienten im Alter ≥80 Jahre, die zwischen 2010 und 2017 nach einem Myokardinfarkt lebend aus der Klinik entlassen wurden und als antithrombotische Therapie zusätzlich zu ASS entweder Clopidogrel (60,2%) oder Ticagrelor (39,8%) erhalten hatten.

Im Fokus der Untersucher stand die Häufigkeit von ischämischen Ereignissen (primärer Endpunkt: Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall) und von Blutungen im ersten Jahr nach der Entlassung. In einer Sensitivitätsanalyse wurden hinsichtlich dieser Endpunkte auch die Daten von 22.415 Infarktpatienten im Alter < 80 Jahre ausgewertet, von denen 38,2% Clopidogrel und 61,8% Ticagrelor erhalten hatten.

Sterberisiko unter Ticagrelor bei älteren Patienten höher …

In ihrer adjustierten, auf IPTW-Schätzung („inverse probability treatment weighting“) basierten Hauptanalyse kommt das Forscherteam um Szummer bei Infarktpatienten im Alter ≥80 Jahre zu folgenden Ergebnissen:

  • Die Inzidenz des  primären ischämischen Endpunktes  war in der Ticagrelor- und Clopidogrel-Gruppe annähernd gleich (Hazard Ratio,  HR: 0,97; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,88-1,06).
  • Die Behandlung mit Ticagrelor versus Clopidogrel war mit einem um 17% höheren Sterberisiko (HR: 1,17; 95%-KI: 1,03–1,32) und einem um 48% höheren Blutungsrisiko (HR: 1,48; 95%-KI: 1,25–1,76) assoziiert.
  • Eine Ticagrelor-Behandlung ging aber mit einem um 20% niedrigeren Risiko für Herzinfarkte (HR: 0,80; 95%-KI: 0,70–0,92) und einem um 28% niedrigeren Risiko für Schlaganfälle (HR: 0,72; 95%-KI: 0,56–0,93) einher.

… bei jüngeren Patienten dagegen niedriger

Günstiger sind im Vergleich dazu die in der Altersgruppe der unter 80-jährigen Infarktpatienten für Ticagrelor ermittelten Ergebnisse. Hier war die Ticagrelor-Therapie im Vergleich zu Clopidogrel

  • mit einer um 17% niedrigeren Inzidenz für den primären ischämischen Endpunkt (HR: 0,83; 95%-KI: 0,77-0,89),
  • mit einer um 15% niedrigeren Mortalität (HR: 0,85; 95%-KI: 0,76–0,96),
  • einem um 32% höheren Blutungsrisiko (HR: 1,32, 95%-KI: 1,18–147),
  • aber einem jeweils um 18% niedrigeren Risiko für Herzinfarkte (HR 0,82; 95%-KI: 0,75–0,91) und Schlaganfälle (HR: 0,82, 95%-KI: 0,69–0,98) assoziiert.

Seit den großen Studien PLATO (mit Ticagrelor) und TRITON-TIMI-38 (mit Prasugrel) ist die Rangordnung unter den P2Y12-Hemmer in der Postinfarkt-Therapie klar geregelt. Den Leitlinien zufolge sollten die potenteren Vertreter Prasugrel und Ticagrelor aufgrund der dokumentierten besseren Wirksamkeit den Vorzug gegenüber Clopidogrel in der Sekundärprävention erhalten.

Die aktuelle Registeranalyse wirft allerdings die Frage auf, ob den Leitlinien-Empfehlungen uneingeschränkt auch bei betagten Herzinfarkt-Patienten gefolgt werden soll. Ihre Ergebnisse legen nahe, dass das Nutzen/Risiko-Profil von Ticagrelor bei Patienten dieser Altersklasse im klinischen Praxisalltag nicht das gleiche ist wie das bei den Teilnehmern der PLATO-Studie.

Ruf nach Prüfung in randomisierter Studie

Einer der wichtigsten Risikofaktoren für Blutungen ist das Alter. Das Durchschnittsalter der PLATO-Studienteilnehmer lag bei 62 Jahren, nach Einschätzung von Szummer und ihren Kollegen somit deutlich unter den Alter typischer Herzinfarkt-Patienten im klinischen Praxisalltag. Deren Blutungsrisiko könnte etwa aufgrund einer stärker ausgeprägten Komorbidität gerade bei Verwendung potenterer P2Y12-Hemmer höher sein als das von selektierten Teilnehmern klinischer Studien – was die aktuelle SWEDEHEART-Analyse auch nahelegt.

Das Forscherteam um Szummer hält es deshalb für dringend notwendig, das Nutzen/Risiko-Profil von potenteren P2Y12-Hemmern wie Ticagrelor speziell bei älteren Herzinfarkt-Patienten in einer randomisierten kontrollierten Studie zu untersuchen. In der Zwischenzeit sollte die Wahl des P2Y12-Hemmers bei dieser Patientengruppe auf Basis einer stärker individualisierten Abwägung von Nutzen und Risiko erfolgen.

Literatur

Szummer K: Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly with Acute Coronary Syndrome; vorgestellt bei der Late Breaking Science in Acute Coronary Syndromes 2-Session am 01.09.2020 beim ESC Congress 2020 - The Digital Experience 

Szummer K. et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients with an Acute Coronary Syndrome: Insights from the SWEDEHEART Registry. Circulation 2020; DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050645

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