„Earlier is better“: Eine bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern früh initiierte rhythmuserhaltende Therapie zahlt sich prognostisch aus: Das Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle, Schlaganfälle und Klinikaufenthalte sinkt im Vergleich zur konventionellen Therapie, zeigt eine neue Studie.

Eine auf Rhythmuserhalt abzielende Therapie mit Antiarrhythmika und gegebenenfalls Katheterablation gilt derzeit bei Vorhofflimmern dann als indiziert, wenn belastende Symptome die Patienten quälen. Durch die EAST-AFNET-4-Studie ist der bisherige Status dieser antiarrhythmischen Behandlungsstrategie als rein symptomatische Therapie nun aber zumindest bei Patienten mit „frühem Vorhofflimmern“ wohl grundlegend verändert worden.

Denn ihre von Studienleiter Prof. Paulus Kirchhof, Universitäres Herzzentrum Hamburg und  Universität Birmingham, jetzt beim virtuellen Kongress der europäischen Kardiologengesellschaft ESC präsentierten Ergebnisse belegen, dass eine nach der Diagnose Vorhofflimmern rasch in Angriff genommene rhythmuserhaltende Therapie im Vergleich zur üblichen, primär auf Frequenzkontrolle abzielenden Therapie etwa jedes fünfte klinische Ereignis einschließlich kardiovaskuläre Todesfälle  und Schlaganfälle verhindert. Die bessere Wirksamkeit ging dabei für die Patienten nicht auf Kosten einer behandlungsbedingten Verlängerung der im Krankenhaus verbrachten Zeit.

Jedes fünfte kardiovaskuläre Ereignis verhindert

Nach einer Beobachtungsdauer von rund fünf Jahren waren in der Gruppe mit „frühem Rhythmuserhalt“ 249 Patienten und in der Gruppe mit „üblicher Behandlung“ 316 Patienten von einem primären Endpunktereignis (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall, Krankenhausaufenthalt wegen dekompensierter Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom) betroffen.

Bei einer Inzidenz von 3,9% vs. 5,1% pro Jahr entspricht das einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 21% durch die frühe rhythmuserhaltende Therapie im Vergleich zur konventionellen Behandlung (Hazard Ratio [HR]: 0,79, 95% Konfidenzintervall: 0,66 – 0,04; p=0,005). Dagegen war die mittlere Zahl der pro Jahr im Krankenhaus verbrachten Tage mit 5,8 vs. 5,1 zwischen beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (p=0,23).

Für alle Komponenten des primären Endpunktes waren die Ereigniszahlen bei früher rhythmuserhaltender Therapie niedriger als bei konventioneller Therapie. Dies gilt für kardiovaskuläre Todesfälle (67 vs. 94, HR: 0,72) ebenso wie für Schlaganfälle (40 vs. 62, HR: 0,65) und für Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz (139 vs. 169, HR: 0,81) oder akutem Koronarsyndrom (53 vs. 65, HR: 0,83 ). Die Unterschiede bei der kardiovaskulären Mortalität und bei Schlaganfällen stellten sich als signifikant heraus.   

„Potenzial, die klinische Praxis grundlegend zu verändern“

„Eine rhythmuserhaltende Therapie, die zügig begonnen wurde, sobald Vorhofflimmern diagnostiziert wurde, reduzierte bei Patienten mit einem frühen Stadium von Vorhofflimmern kardiovaskuläre Folgen, ohne dass die Patienten mehr Zeit im Krankenhaus verbringen mussten, und ohne Sicherheitsbedenken. Diese Ergebnisse haben das Potential, die klinische Praxis grundlegend zu verändern, hin zum frühen Rhythmuserhalt zeitnah nach der Diagnosestellung Vorhofflimmern,“ konstatiert Studienleiter Kirchhof in einer vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) veröffentlichter Pressemitteilung anlässlich der Studienpräsentation.

Als Initiator von EAST-AFNET-4 hat das Kompetenznetz Vorhofflimmern die Studie in Kooperation mit der Europäischen Rhythmologen-Vereinigung (EHRA) durchgeführt.

Randomisierter Vergleich von zwei Behandlungsstrategien

In der EAST-AFNET-4-Studie sind keine Einzelmaßnahmen, sondern zwei Behandlungsstrategien bei Vorhofflimmern miteinander verglichen worden. Geklärt werden sollte, ob ein „früher Rhythmuserhalt“ klinisch von Vorteil gegenüber der „üblichen Behandlung“ sein würde – unabhängig davon, ob die Patienten Symptome aufwiesen oder nicht.

Die Betonung liegt dabei auf „früh“: In die Studie wurden an Zentren in elf europäischen Ländern gezielt insgesamt 2.798 Patienten mit „frühem Vorhofflimmern“ eingeschlossen – will heißen: Die Diagnose der Arrhythmie durfte zum Zeitpunkt der Studienaufnahme nicht länger als ein Jahr zurückliegen. Die randomisierter Zuteilung der Studienteilnehmer zu einer der beiden Behandlungsgruppen erfolgte im Schnitt 36 Tage nach der Erstdiagnose.

Der Gruppe mit „frühem Rhythmuserhalt“ zugeteilte Patienten erhielten nach der Randomisierung rasch eine Behandlung mit Antiarrhythmika (am häufigsten Flecainid, gefolgt von Amiodaron und Dronedaron) und eine Katheterablation (initial in 8% der Fälle) sowie eine Kardioversion im Fall von persistierendem Vorhofflimmern. Die Entscheidung darüber oblag den behandelnden Studienärzten vor Ort.

Bei Patienten der Gruppe mit „üblicher Therapie“ wurde eine rhythmuserhaltende Therapie dagegen erst dann eingeleitet, wenn die Symptome des Vorhofflimmerns durch eine frequenzregulierende Behandlung allein nicht mehr gebessert werden konnten.

Mehr Patienten im Sinusrhythmus nach rhythmuserhaltender Therapie

Zwei Jahre nach Aufnahme in die Studie  erhielten von den Patienten in der Gruppe mit „frühem Rhythmuserhalt“ noch immer 65 Prozent eine rhythmuserhaltende Therapie, bei 19,4 Prozent war in dieser Zeit eine Katheterablation vorgenommen worden. Dagegen waren bei 85 Prozent der Teilnehmer der Gruppe mit „üblicher Behandlung“ bis zu diesem Zeitpunkt keine rhythmuserhaltende Maßnahmen ergriffen worden.

Dies spiegelte sich in der Normalisierung des Herzrhythmus wider: Von den Teilnehmern der Gruppe mit „frühem Rhythmuserhalt“ befanden sich 82,1 Prozent im Sinusrhythmus, in der Gruppe mit „übliche Behandlung“ lag der Anteil nur bei 60,5 Prozent.

Bezüglich der Häufigkeit von Symptomen – jeweils mehr als drei Viertel aller Patienten waren asymptomatisch – wie auch der linksventrikulären Funktion unterschieden sich beide Gruppen nicht signifikant.

Kein Unterschied bei der Sicherheit der Strategien

Beim primären Sicherheitsendpunkt der Studie (Schlaganfall, Tod jeglicher Ursache, schwere Komplikationen der rhythmuserhaltenden Therapie) bestand kein signifikanter Unterschied  zwischen beiden Gruppen: 231 Ereignisse (16,6%) bei „frühem Rhythmuserhalt“ versus 223 Ereignisse (16,0%) bei „üblicher Behandlung“. Komplikationen der rhythmuserhaltenden Therapie traten in der Gruppe mit „frühem Rhythmuserhalt“ zwar häufiger auf (4,9% vs. 1,4%), jedoch wurde diese Zunahme durch die geringere Zahl an Schlaganfällen und Todesfällen in dieser Gruppe ausgeglichen.

Klar ist, dass die Ergebnisse der EAST-AFNET-4-Studie nicht auf alle Patienten mit Vorhofflimmern generalisierbar sind, sondern für die Gruppe mit „frühem Vorhofflimmern“ stehen. Welche spezifische Komponente der rhythmuserhaltenden Behandlungsstrategie – der frühe Beginn, die Katheterablation oder eine bessere Handhabung der Therapie mit Antiarrhythmika – zu den besseren klinischen Ergebnissen geführt hat, lässt sich nicht eindeutig bestimmen, betonte Kirchhof abschließend.