Nachrichten 28.08.2021

Herzinfarktkomplikationen vermeiden: Helfen digitale Biomarker und Telemedizin?

Profitieren Hochrisikopatienten mit noch nicht stark eingeschränkter Pumpfunktion nach einem Myokardinfarkt von einer telemedizinischen Rhythmusüberwachung? Die SMART-MI-Studie zeigt jedenfalls, dass gefährliche Rhythmusereignisse sehr viel besser entdeckt werden. Doch was folgt daraus?

Patienten, die nach einem Myokardinfarkt eine linksventrikuläre Auswurfleistung (LVEF) unter 35% aufweisen und symptomatisch herzinsuffizient sind, sollten ab sechs Wochen nach dem Infarkt wegen des hohen Risikos auf einen plötzlichen Herztod einen ICD erhalten. Allerdings erleiden auch viele Infarktpatienten mit nur moderat eingeschränkter EF schwere Herzrhythmusstörungen (severe arrhythmic events, SArE). 

Genau genommen machten SArE bei Patienten mit einer EF von 35% oder darüber die Mehrheit aller SArE nach Myokardinfarkt aus, sagte Prof. Axel Bauer von der Inneren Medizin III an der Medizinischen Universität Innsbruck.

Einige Postinfarkt-Patienten erhalten heute temporär eine Defibrillatorweste. Sie entdeckt (und therapiert) ventrikuläre Herzrhythmusstörungen und kann per Telemedizinfunktionalität auch für ein breiteres Rhythmusmonitoring genutzt werden. Die Weste ist allerdings primär ein Bridging-Tool für die ersten Wochen nach dem Infarkt, und sie richtet in erster Linie an Patienten mit stark eingeschränkter EF.

Neue digitale Biomarker für die Risikostratifizierung

Die vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (DZHK) sowie von Medtronic unterstützte SMART-MI-Studie ist einen anderen Weg gegangen: Sie hat untersucht, ob Postinfarkt-Patienten mit nicht stark eingeschränkter EF, aber erhöhtem Risiko für SArE, von einem subkutan implantierten Herzmonitor (ICM) profitieren könnten, der eine telemedizinische Rhythmusüberwachung ermöglicht. Zum Einsatz kam das LINQ-Device von Medtronic. Bauer berichtete über die SMART-MI-Ergebnisse beim ESC-Kongress in einer Hotline-Session.

Eine der Besonderheiten dieser Studie ist, dass aus der großen Gruppe der Postinfarkt-Patienten mit nicht stark reduzierter EF mithilfe zweier digitaler Biomarker ein Risikokollektiv mit erhöhtem SArE-Risiko destilliert wurde. Für die Messung der beiden digitalen Biomarker – Dezelerationskapazität (DC) und periodische Repolarisationsdynamik (PRD) – war ein 20-minütiges, hochauflösendes EKG erforderlich. Beide Biomarker sagen etwas über die Funktion des autonomen Nervensystems aus. Die DC integriert dezelerationsbezogene Oszillationen des Herzschlags und gilt als recht robuster Marker für den Vagotonus. Die unter anderem von Bauer und Kollegen entwickelte und validierte PRD ist ein etwas innovativerer Marker, der niedrigfrequente Oszillation der kardialen Repolarisation misst, die von der Sympathikusaktivität abhängen. Bauer sagte beim ESC-Kongress, dass die Sterblichkeit von Postinfarkt-Patienten, bei denen einer dieser beiden digitalen Biomarker pathologisch ist, etwa um den Faktor zwei erhöht sei. Sind beide pathologisch, erhöhe sich das auf etwa den Faktor vier.

Leitliniengemäße Therapien wurden deutlich häufiger initiiert

Für die SMART-MI Studie wurden 1.305 Infarktpatienten mit nicht stark eingeschränkter EF im Hinblick auf diese Biomarker und damit eine postulierte Dysfunktion des autonomen Nervensystems gescreent. Bei 400 Patienten, also knapp jedem dritten, fiel mindestens einer der beiden Marker pathologisch aus. Diese Patienten wurden randomisiert zu konventionellem Postinfarkt-Follow-up oder ICM. 

Der mediane Follow-up-Zeitraum lag bei 21 Monaten, primärer Endpunkt war die Zeit bis zum ersten detektierten SArE. Definiert waren SArE für die SMART-MI-Studie als Vorhofflimmern für mehr als 6 Minuten, höhergradiger AV-Block ab IIb, nicht-anhaltende, schnelle ventrikuläre Tachykardien (VT, ≤ 320 msec für ≥ 40 Schläge) oder anhaltende, schnelle VT bzw. Kammerflimmern.

Erwartungsgemäß war die Zahl der derart definierten Rhythmusereignisse mit 60 versus 12 in der ICM-Gruppe signifikant höher als in der konventionell nachverfolgten Gruppe. Die Hazard Ratio betrug 6,3, was hoch signifikant war (p<0,0001). In der konventionellen Gruppe waren 11 der 12 Ereignisse Vorhofflimmern, das zwölfte eine VT. In der ICM-Gruppe gab es 42 Vorhofflimmern-Episoden, 10 AV-Blocks und 7 VTs. Wurde Vorhofflimmern ausgeklammert, erhöhte sich die Hazard Ratio auf erneut hoch signifikante 12,2. Es gab 23 Ereignisse, davon 14 AV-Blocks und 9 VTs, in der ICM-Gruppe gegenüber 2 Ereignissen, beides VTs, in der konventionellen Gruppe.

Sensitivität für MACCE steigt von 20% auf 61%

Als diagnostische Studie war die SMART-MI-Studie nicht gepowert für klinische Endpunkte. Es gab dort keine Unterschiede, es traten 25 bzw. 26 schwere kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE) im Follow-up-Zeitraum auf. 

Einen Unterschied gab es dagegen bei den eingeleiteten Maßnahmen, für die es keine Vorgaben gab, sondern die in freier Entscheidung des behandelnden Zentrums gemäß aktuellen Leitlinien getroffen wurden. 13 ICDs, 6 Schrittmachern, 10 Ablationen und 37 oralen Antikoagulationen in der ICM-Gruppe standen 5 ICDs, null Schrittmacher, 3 Ablationen und 11 oralen Antikoagulationen in der konventionellen Gruppe gegenüber. Mit anderen Worten: Leitliniengerechte, potenziell präventive Therapien wurden in der ICM-Gruppe bei rund jedem vierten Patienten initiiert, in der Kontrollgruppe nicht einmal bei jedem zehnten.

Was die Wissenschaftler um Bauer anhand der SMART-MI-Daten zeigen können ist, dass per ICM detektierte SArE genauso prädiktiv für ein MACCE sind wie konventionell-klinisch detektierte SArE. Der positiv-prädiktive Wert lag in beiden Fällen bei rund 60%, die ICM-detektierten Ereignisse sind also ähnlich klinisch relevant wie die konventionell detektierten Ereignisse. Umgerechnet in Sensitivitäten ergibt sich für das ICM-Telemonitoring eine Sensitivität von 61% für MACCE, für das konventionelle klinische Monitoring eine Sensitivität von nur 20%.

Was sind die klinischen Konsequenzen?

In der sich beim ESC-Kongress anschließenden Diskussion konstatierte Prof. Carina Blomström-Lundqvist von der Universität Uppsala, dass die Ergebnisse sie eigentlich nicht überraschten. Dass ein ICM schwere Rhythmusereignisse besser detektiere als die konventionelle Überwachung, sei schon lange bekannt. Prof. Gerhard Hindricks vom Herzzentrum Leipzig bezeichnete die SMART-MI-Studie ebenfalls hörbar zurückhaltend als „hypothesengenerierend“.

Ein bisschen kurz kam dabei das eigentlich innovative an der SMART-MI-Studie, nämlich die Kombination aus digitalen Biomarkern zur Risikostratifizierung in dem bisher weitgehend unversorgten Kollektiv der Post-Myokardinfarkt-Patienten mit nicht stark eingeschränkter EF und einer telemedizinischen Rhythmusüberwachung. Diese telemedizinische Überwachung wurde dank digitaler Biomarker eben nicht pauschal über alle ausgekippt, sondern gezielt eingesetzt. Bauer wies darauf hin, dass die Ereignisrate in der durch die digitalen Biomarker definierten Risikopopulation sehr hoch gewesen sei, fast genauso hoch wie in der Myokardinfarkt-Risikostudie CARISMA, an der damals nur Patienten mit niedriger EF teilgenommen hatten. Mit anderen Worten: Das Ereignisrisiko in dem digital stratifizierten SMART-MI-Kollektiv ähnelt jenem, das bei Postinfarkt-Patienten mit niedriger EF eine ICD-Implantation rechtfertigen würde.

Braucht es noch eine randomisierte Studie?

Vor diesem Hintergrund stellt sich natürlich die Frage der klinischen Konsequenzen aus der SMART-MI-Studie. Braucht es eine große randomisierte, kontrollierte Studie (RCT), die auf klinische Endpunkte gepowert ist? Bauer schätzt, dass 2.600 Patienten nötig wären, um hier einen relevanten Unterschied nachzuweisen. Schwierig angesichts dessen, dass schon die Rekrutierung der 400 SMART-MI-Patienten an 33 Zentren in Deutschland und Österreich fast fünf Jahre dauerte. Gegen die RCT-Forderung spricht, dass die nachgewiesenen SArE allesamt unstrittig behandlungsbedürftig sind. Die Evidenz für die Therapien ist vorhanden, bzw. die Therapien sind Gegenstand der Leitlinien.

Es ließe sich also argumentieren, dass genug Evidenz für einen nicht pauschalen, aber risikostratifizierten Einsatz des Telemonitorings bei Postinfarkt-Patienten mit normaler oder nur moderat reduzierter EF. Nicht erwähnt wurde beim ESC, dass es dafür einen Präzedenzfall gibt: Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt schon länger das Vorhofflimmern-Screening bei älteren Menschen in ihren Leitlinien. Und diese Empfehlung landete dort ohne große klinische Endpunktstudie speziell in einem Screening-Szenario.

Literatur

Bauer A: Implantable cardiac monitors in high-risk post-infarction patients with cardiac autonomic dysfunction and moderately reduced left ventricular ejection fraction - A randomized trial, Hot Line – SMART-MI, ESC Congress 2021 – The Digital Experience; 27. bis 30. August 2021

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