Schwer herzinsuffiziente Patienten mit permanentem Vorhofflimmern leben länger, wenn sie mit AV-Knoten-Ablation und biventrikulärem Schrittmacher behandelt werden. Der Vorteil gegenüber pharmakologischer Frequenzkontrolle ist gewaltig.

Die AV-Knoten-Ablation (AVNA) mit anschließendem biventrikulärem Schrittmacher (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT) ist bei schwer herzinsuffizienten Patienten mit permanentem, ablationsresistentem Vorhofflimmern zunehmend weit verbreitet. In mehreren Studien wurde bereits gezeigt, dass sich dieses Vorgehen günstig auf die Herzinsuffizienz und auf die Lebensqualität auswirkt. 

Beim diesjährigen, digitalen ESC-Kongress wurden von Prof. Michele Brignole, ehemals Chef der Kardiologie am Ospedali de Tigullo in Lavagna, Italien, die Ergebnisse der APAF-CRT-Studie vorgestellt, die konzipiert worden war, um Daten über die Sterblichkeit zu liefern.

Schwer herzinsuffiziente Patienten mit permanentem Vorhofflimmern

An der APAF (Ablate and Pace for Atrial Fibrillation)-CRT Studie nahmen schwer herzinsuffiziente Patienten mit permanentem Vorhofflimmern teil. Einschlusskriterium war mindestens eine Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz innerhalb des letzten Jahres, außerdem ein schmaler ARS-Komplex mit einer QRS-Breite ≤ 110 msec. Die Studie verglich eine medikamentöse Frequenzkontrolle mit einer Frequenzkontrolle durch AVNA und biventrikulärem Pacing. APAF-CRT war auf vier Jahre angelegt und hatte zwei Phasen. 

Die Ergebnisse der Morbiditätsphase wurden bereits 2018 publiziert; sie hatten gezeigt, dass die invasiv versorgten Patienten beim primären Endpunkt „Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz“ mit 30% gegenüber 45% in der pharmakologisch behandelten Gruppe deutlich besser abschnitten.

Hochsignifikante Reduktion der Sterblichkeit

Die anschließende Mortalitätsphase der Studie umfasste 133 Patienten, die im Mittel 73 Jahre alt und zu fast 70% in den NYHA-Stadien III oder IV waren. Der mediane Follow-up-Zeitraum betrug 29 Monate. Nach diesem Zeitraum waren 11% im invasiven Studienarm verstorben, in welchem durch AVNA und CRT eine mittlere Herzfrequenz von 70 erreicht wurde. Im pharmakologischen Studienarm, bei einer mittleren Herzfrequenz von 82, waren es 29%. 

Hochgerechnet auf den vierjährigen Studienzeitraum ergibt das eine Gesamtsterblichkeit von 14% gegenüber 41%, eine hoch signifikante Risikoreduktion um drei Viertel (p=0,004) mit einer absoluten Risikoreduktion um 27 Prozent, damit in diesem schwer herzinsuffizienten Kollektiv eine Number Needed to Treat von 3 bis 4.

Nützt die Therapie auch bei normaler EF?

Eine präspezifizierte Subgruppenanalyse zeigt, dass der Vorteil unabhängig davon ist, ob die Patienten eine EF von ≤ 35% oder > 35% hatten. In der Hot Line-Session beim ESC-Kongress wies Prof. Michael Glikson vom Shaare Zedek Medical Center der Hebrew Universität in Jerusalem allerdings darauf hin, dass unklar sei, ob die Ergebnisse auch für Patienten mit noch normaler oder annähernd normaler EF gelten. Hier stehe das letzte Wort noch aus, weswegen die ebenfalls beim ESC-Kongress vorgestellte Neuauflage der ESC-Leitlinie zu Schrittmacher- und Resynchronisationstherapie bei Herzinsuffizienzpatienten mit permanentem Vorhofflimmern und normaler EF die CRT, anders als bei reduzierter EF, nicht als Firstline-Therapie nach AVNA empfehle: „Ein apikales, rechtventrikuläres Pacing sollte hier okay sein“, so Glikson.