Nachrichten 01.09.2021

Finerenon bestätigt kardioprotektive Wirkung bei Nierenkranken

Eine Behandlung mit Finerenon senkt bei nierenkranken Typ 2-Diabetikern nicht nur das Risiko für renale, sondern auch für kardiovaskuläre Komplikationen. Der alleinige Blick auf den GFR-Wert reicht dabei nicht aus, um geeignete Patienten für die Therapie zu finden.

Der nicht-steroidale und selektive Mineralkortikoidrezeptorantagonist (MRA) Finerenon hat seine kardioprotektive Wirkung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Nierenerkrankungen in einer zweiten Phase III-Studie unter Beweis gestellt.

Bereits letztes Jahr hatte die FIDELIO-DKD-Studie gezeigt, dass eine solche Behandlung bei Diabetikern mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz renale Komplikationen (hier der primäre Endpunkt) verhindern kann. Kardiovaskuläre Komplikationen (sekundärer Endpunkt) wurden ebenfalls signifikant reduziert.

Wirkt Finerenon auch bei weniger ausgeprägter Nierenschwäche?

Beim ESC-Kongress 2021 wurden nun die Ergebnisse der doppelblinden randomisierten FIGARO-DKD-Studie vorgestellt. Im Unterschied zu FIDELIO-DKD wurde in dieser Studie die Wirksamkeit von Finerenon auch bei Typ-2-Diabetiker mit weniger stark ausgeprägter Nierenschwäche (Stadium 2 bis 4) untersucht. Zudem lag der Fokus auf kardiovaskuläre Komplikationen als primären Endpunkt. Insgesamt 7.437 Patienten sind randomisiert worden: zu einer Therapie mit Finerenon oder zu Placebo.

In der Interventionsgruppe erhielten Patienten mit einer anfänglichen eGFR von 25–60 ml/min/1,73m2 zunächst 10 mg Finerenon am Tag, bei höheren eGFR-Werten wurde mit 20 mg/Tag begonnen. Nach einem Monat sollten alle Patienten eine Zieldosis von 20 mg/Tag erreicht haben, sofern das Serumkalium unter 4,8 mmol/l und die eGFR stabil geblieben sind. Letztlich wurde eine mittlere Tagesdosis von 17,5 mg/Tag eingesetzt, die Compliance-Rate lag bei 91,5%.

Alle FIGARO-DKD-Studienpatienten wurden zusätzlich mit einem ACE-Hemmer oder Angiotensin II-Rezeptorblocker (ARB) in maximal tolerierbarer Dosis behandelt, etwa die Hälfte hatte Betablocker, Kalziumantagonisten und Diuretika erhalten. Die mittlere Diabetesdauer betrug 14,5 Jahre, 45% der Patienten waren bereits kardiovaskulär vorerkrankt.

Kardioprotektive Wirkung erneut bewiesen

Auch bei diesen Patienten konnte Finerenon die Rate an kardiovaskulären Komplikationen signifikant senken. Während der medianen Behandlungszeit von 3,4 Jahren hatten 12,4% der mit Finerenon behandelten Patienten und 14,2% der Patienten unter Placebo ein Ereignis des primären Endpunktes erlitten, dazu zählten kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz mit Krankenhauseinweisung (HR: 0,87, p=0,026). Vor allem Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz konnte Finerenon verhindern (HR: 0,71, p=0,004).

Renale Komplikationen (Nierenversagen, Tod renaler Ursache oder anhaltender eGFR-Abfall über 40%) erlitten 9,5% der Patienten unter Finerenon bzw. 10,8% mit Placebo. Das Risiko für diesen sekundären Endpunkt war unter der MRA-Behandlung somit tendenziell geringer, die Signifikanz wurde aber knapp verfehlt (HR: 0,87, p=0,069).

Was das Auftreten von Nebenwirkungen betrifft, gab es keine Auffälligkeiten, außer einer Serumkaliumerhöhung, die bei 1,2% im Verum- bzw. 0,4% im Placebo-Arm zum Therapieabbruch führte.

Evidenz mit über 13.000 Patienten

Die ebenfalls beim ESC-Kongress vorgetragenen Ergebnisse einer präspezifizierten Metaanalyse beider Studien mit dem Akronym FIDELITY bestätigen, dass nierenkranke Typ-2-Diabetiker, egal in welchem Niereninsuffizienz-Stadium sie sich befinden (1 bis 4), von einer Finerenon-Therapie profitieren können.

Wie Studienautor Prof. Gerasimos Filippatos von der Attikon Universität in Athen berichtete, basiert die Metaanalyse auf individuellen Patientendaten und umfasst 13.171 Patienten mit einem Typ-2-Diabetes. Bei 40% dieser Patienten wäre die Nierenbeteiligung über eine alleinige eGFR-Bestimmung nicht aufgefallen - weil ihre Werte über 60 ml/min/1,73m2 gelegen haben – wenn nicht ein erhöhtes Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin (UACR) bestimmt worden wäre.

Weniger kardiale und weniger renale Komplikationen

Primärer Endpunkt in der Metaanalyse waren kardiovaskuläre Komplikationen, nämlich kardiovaskulärer Tod, Infarkt, Schlaganfall oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz. Das relative Risiko für diese Komplikationen sei um 14% reduziert worden, so Filippatos. Die entsprechenden Raten lagen bei 12,7% vs. 14,4%. Das entspricht einer „Number Needed to Treat“ (NNT) von 46 nach 3 Jahren (p=0,0018). Ausschlaggebend für den Unterschied war auch hier vor allem eine Reduktion von herzinsuffizienzbedingten Klinikbehandlungen (3,9% vs. 5%, relative Risikoreduktion: 22%).

Das relative Risiko für renale Komplikationen – eGFR-Abfall um >57%, Nierenversagen, Tod wegen renaler Ursachen – sank im Gesamtkollektiv um 23% (5,5% vs. 7,1%, p=0,0002, NNT nach drei Jahren: 60). 

Albumin-Bestimmung im Urin erfasst frühe Stadien

Nach Ansicht von Filippatos demonstrieren die Ergebnisse beider Studien, dass Diabetiker mit leichter bis schwerer chronischer Nierenerkrankung durch Finerenon eine effektive Kardio- und Renoprotektion erfahren. Da nicht alle Patienten, die von der Behandlung profitieren, an den eGFR-Werten erkannt werden, sei die regelmäßige Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses im Urin essenziell. Wenn eine Albuminurie festgestellt werde, führte Filippatos fort, sollte diese Behandlung begonnen werden.

Der Kardiologe geht davon aus, dass nierenkranke Diabetiker künftig sowohl mit Finerenon als auch mit einem SGLT2-Inhibitor behandelt werden. Beide Medikamente verzögerten die Progression und verbesserten die Prognose, argumentierte er. In der FIGARO-DKD-Studie hatten knapp 10% der Patienten zusätzlich einen SGLT2-Inhibitor erhalten. Die protektive Wirkung von Finerenon war unabhängig gewesen von dieser Komedikation.

Wirkt Finerenon auch bei Herzschwäche?

Ob Finerenon auch bei Diabetikern mit Nieren- und Herzschwäche einen zusätzlichen Vorteil bieten kann, muss noch untersucht worden. In den Studien FIGARO-DKD und FIDELIO-DKD waren Patienten mit einer Herzschwäche ausgeschlossen worden, weil MRAs bei diesen Patienten eine Klasse I A-Empfehlung darstellen und der Kontrollgruppe nicht vorenthalten werden dürfen.

Bereits untersucht wird Finerenon in der Indikation symptomatische Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (EF>40%), und zwar in der laufenden FINEARTS-HF-Studie. Über 5.500 Patienten wurden hierfür bereits rekrutiert.

Literatur

Pitt B: FIGARO-DKD: finerenone in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes
Filippatos G: FIDELITY Analysis: finerenone in mild-to-severe chronic kidney disease and type 2 diabetes
Hot Line - FIGARO-DKD / FIDELITY Analysis, ESC Congress 2021 – The Digital Experience, 27. bis 30. August 2021

Pitt B, Filippatos G et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Typ 2 Diabetes. N Engl J Med 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2110956

Bakris, GL et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Typ 2 Diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219-29

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