Bei der Thrombozytenhemmung nach PCI geht der Trend heute in Richtung kürzere duale Gabe. Doch selbst bei PCI-Patienten mit hohen Blutungsrisiken werden Plättchenhemmer länger gegeben als Leitlinien es vorsehen, wie eine neue Analyse der MASTER-DAPT-Studie zeigt.

Wenn man bei PCI-Patienten mit hohen Blutungsrisiken die Zeit der Therapie mit Thrombozytenhemmern begrenzt, dann verringert dies die Blutungskomplikationen, ohne die ischämische Ereignisrate zu erhöhen. Dies war das Ergebnis der MASTER-DAPT-Studie nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von etwa 11 Monaten, und dies ist auch das Ergebnis einer neuen präspezifizierten Analyse nach median 15 Monaten, die jetzt auf dem ESC-Kongress 2022 präsentiert worden ist.

Ein wichtiger Nebenbefund ist jedoch ein anderen: „Wir fanden heraus, dass sowohl die einfache als auch die duale Plättchenhemmung oft länger erfolgt als es empfohlen wird“, berichtete Prof. Marco Valgimigli vom Cardiocentro Ticino Institute in Lugano/Schweiz. Patienten z.B., die in der eigentlichen Studie in der DAPT-Gruppe eingeteilt waren, erhielten auch nach Ablauf von 12 Monaten oft weiterhin zwei Plättchenhemmer.

 „Carry-over-Reflex“

Valgimigli sprach von einem „carry-over“-Reflex. Ganz offenbar wird bei der Bemessung der Intensität der Plättchenhemmung immer noch primär an das ischämische Risiko gedacht, aber weniger an das Blutungsrisiko oder frühere Blutungskomplikationen.

Bei Patientinnen und Patienten mit hohem Blutungsrisiko empfehlen die Leitlinien nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) eine duale Plättchenhemmung (DAPT) für ein bis sechs Monate. Wenn zusätzlich antikoaguliert werden muss, sollte die DAPT auf ein bis vier Wochen begrenzt werden und nach sechs bis zwölf Monaten auch der zweite Plättchenhemmer abgesetzt werden.

An der MASTER-DAPT-Studie hatten 4579 Patientinnen und Patienten teilgenommen, die mit Sirolimus beschichteten, biologisch abbaubaren Koronarstents versorgt worden waren. Sofern nach einem Monat keine ischämischen oder Blutungskomplikationen aufgetreten waren, wurde eine verkürzte Antiplättchen-Strategie (DAPT nur 1 Monat, einfache Plättchenhemmung [SAPT] weitere 11 Monate) mit einem Standardvorgehen (DAPT 6 Monate, SAPT weitere 6 Monaten) verglichen. Bei antikoagulierten Patienten wurde ein Monat DAPT plus 5 Monate SAPT mit 3 Monate DAPT plus 9 Monate SAPT verglichen.

Verkürzte DAPT – weniger schwere Blutungen

Nach einem Jahr war die Weiterbehandlung den behandelnden Ärztinnen und Ärzten freigestellt. Und diese vergaßen häufig, die Thrombozytenhemmer abzusetzen, und zwar vor allem dann, wenn sie nicht dem verkürzten Regime zugeordnet waren. 15% dieser Patienten ohne orale Antikoagulanzien erhielten nach 15 Monaten immer noch zwei Plättchenhemmer. Und mehr als 25% dieser Patienten unter oraler Antikoagulanzien nahmen nach 15 Monaten noch einen Plättchenhemmer ein. Beides ist eine Übertherapie, erst recht bei Patienten mit hohen Blutungsrisiken.

Das verkürzte Thrombozytenhemmer-Regime erwies sich auch nach 15 Monaten als sicher: Schwere Blutungen waren seltener als beim Standardvorgehen (7,4% vs. 10,7%). Thrombotische Komplikationen (MACCE) traten mit gleicher Häufigkeit auf (6,9% vs. 7,4%). Negative klinische Ereignisse insgesamt (NACE, net adverse clinical events) wurden bei 8,7% v. 9,5% der Patienten registriert.