Nachrichten 28.08.2022

Revaskularisation durch PCI enttäuscht bei ischämischer Kardiomypathie

Bei Patienten mit Koronarerkrankung und reduzierter kardialer Pumpfunktion mittels perkutaner Koronarintervention die Myokardperfusion zu verbessern, ist gängige Praxis. Zur Prognoseverbesserung trugen solche Interventionen in der REVIVED-Studie aber wider Erwarten nicht bei.

Geht es nach den europäischen ESC-Leitlinien, sollte eine Revaskularisation mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) auch bei ischämischer Kardiomypathie, also bei Koronarerkrankung in Verbindung mit stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung). Allerdings wird nicht verschwiegen, dass es diesbezüglich an wissenschaftlicher Evidenz mangelt (Level of Evidence C). In den US-Leitlinien hat man deshalb lieber auf jegliche Empfehlungen verzichtet.

Erwartungen wurden nicht erfüllt

Jetzt liegen dazu Ergebnisse der ersten randomisierten kontrollierten Studie vor – die aber leider nicht so ausgefallen sind, wie es sich ihre Autoren erhofft hatten. Denn ihre Hypothese, dass eine PCI-gestützte Revaskularisation additiv zur optimalen medikamentösen Therapie (OMT) bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie das Leben verlängern und Klinikaufenthalte reduzieren würde, ist durch die Studie nicht bestätigt worden.

Und auch die erwartete Verbesserung der linksventrikulären Funktion durch PCI blieb aus. Als positiver Effekt ist einzig eine – allerdings nur vorübergehende – Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität zu vermelden. Prof. Divaka Perera vom King’s College London hat die Ergebnisse der an Zentren im Vereinigten Königreich durchgeführten REVIVED-Studie aktuell bei ESC-Kongress 2022 in Barcelona vorgestellt.

Primärer Studienendpunkt in REVIVED war eine Kombination aus Gesamtmortalität und Klinikaufenthalten wegen Herzinsuffizienz. Mit 37,2% (OMT plus PCI) und 38,0% (nur OMT) waren die Inzidenzraten für diesen kombinierten Endpunkt nach einem medianen Follow-up von 41 Monaten (3,4 Jahre) jeweils hoch und nicht signifikant unterschiedlich (Hazard Ratio, HR: 0,99; 95%-KI: 0,78 – 1,27; p=0,96).

Dominierende Ereignisse waren dabei Todesfälle, die im Studienverlauf mehr als doppelt so häufig auftraten wie Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz, betonte Perera. Doch weder bei der Mortalität (31,7% vs. 32,6%) noch bei den Klinikeinweisungen (14,7% vs. 15,3%) ergab sich ein relevanter Vorteil zugunsten der PCI-Strategie.

Auch linksventrikuläre Funktion von PCI unbeeinflusst

In beiden Gruppen zeigte sich die linksventrikuläre Auswurffraktion der Teilnehmer nach sechs und zwölf Monaten leicht verbessert, ohne dass jedoch ein Vorteil zugunsten der PCI-Gruppe erkennbar war.

Aus der Analyse der per Fragebogen erhobenen Daten zur Lebensqualität ging hervor, dass sich diese nach sechs und zwölf Monaten in der PCI-Gruppe stärker verbessert hatte als in der Gruppe mit alleiniger OMT. Nach 24 Monaten hatten sich die den Grad an Lebensqualität quantifizierenden Scores aber wieder angenähert, ein signifikanter Unterschied bestand zu diesem Zeitpunkt nicht.

Nutzen der Bypass-OP zeigte sich erst nach einem Jahrzehnt

Ein klinischer Nutzen der Revaskularisation bei ischämischer Kardiomyopathie ist bislang nur in einer einzigen randomisierten Studie (STICH) dokumentiert worden – allerdings nicht für die PCI, sondern für die aortokoronare Bypass-Operation als chirurgische Revaskularisationsmethode.

In der STICH-Studie, in der die Bypass-OP bei KHK-Patienten mit diffuser koronarer Mehrgefäßerkrankung und linksventrikulären Auswurffraktion von 35% oder niedriger mit einer optimalen medikamentösen Therapie verglichen wurde, waren die Mortalitätsraten nach Ablauf der regulären Studiendauer (knapp fünf Jahre) in beiden Gruppen zunächst nicht signifikant unterschiedlich (41% vs. 38%, p=0,12). In der postoperativen Frühphase war das Mortalitätsrisiko zuvor sogar erhöht gewesen. In der verlängerten Nachbeobachtung der angeschlossenen STICHES-Studie zeigte sich dann aber, dass die Bypass-OP nach etwa zehn Jahren mit einer signifikant niedrigeren Mortalität assoziiert war (59% vs. 66%, p=0,02).

Teilnehmer mit zumeist ausgedehnter koronarer Atherosklerose rekrutiert

In der REVIVED-Studie ging die weniger invasive PCI im Unterschied zur Bypass-OP mit keiner frühen Risikozunahme einher. Für eine substanzielle Risikoreduktion reichte es zumindest innerhalb des im Vergleich zur STICH-Studie relativ kurzen Follow-up-Zeitraums am Ende dennoch nicht.

In die Studie waren 700 überwiegend männliche KHK-Patienten mit zumeist ausgedehnten Koronarläsionen und erniedrigter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (im Mittel 27%) aufgenommen worden. Bei rund 14% der Teilnehmer lag eine Hauptstammstenose vor, bei rund 40% eine koronare 3-Gefäßerkrankung. Bedingung für die Studienteilnahme war ein positiver Vitalitätsnachweis in mindestens vier für eine Revaskularisation geeignet erscheinenden Myokardsegmenten.

Literatur

Perera D: REVIVED – Percutaneous Revascularisation for Ischemic Ventricular Dysfunction. Hotline-Session 3, ESC-Congress 2022, 26. – 29. August, Barcelona. 

Divaka Perera et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2022, DOI: 10.1056/NEJMoa2206606

Neueste Kongressmeldungen

Booster für Bivalirudin bei radialen STEMI-Interventionen

Die BRIGHT-4 Studie rückt den Thrombin-Blocker Bivalirudin zurück in den Fokus. Bei STEMI-Interventionen über einen radialen Zugang wurde ein kombinierter Endpunkt aus Gesamtsterblichkeit und schwerer Blutung im Vergleich zu Heparin um ein Viertel reduziert.

Kardiogener Schock: Was nützt frühe ECMO?

Patienten mit kardiogenem Schock, bei denen früh eine ECMO-Therapie begonnen wird, haben hinsichtlich Reanimationsbedürftigkeit und Gesamtmortalität keinen Vorteil gegenüber Patienten, bei denen die Indikation zur mechanischen Kreislaufunterstützung später gestellt wird.

Welche Antikoagulation bei Dialyse-Patienten mit Vorhofflimmern?

Apixaban scheint in der Antikoagulation bei Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen und Vorhofflimmern ebenso wirksam und sicher zu sein wie ein Vitamin-K-Antagonist. Das legen Ergebnisse der deutschen AXADIA-AFNET-8-Studie nahe.

Neueste Kongresse

DGK.Herztage 2022

Vom 29.9.-1.10.2022 finden die DGK.Herztage in Bonn statt.

TCT-Kongress 2022

Hier finden Sie die Highlights der Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference 2022, der weltweit größten Fortbildungsveranstaltung für interventionelle Kardiologie. 

DGK-Jahrestagung 2022

„Neue Räume für kardiovaskuläre Gesundheit“ – so lautet das diesjährige Motto der 88. Jahrestagung. Alle Infos und Berichte im Kongressdossier.

Highlights

Myokarditis – eine tödliche Gefahr

In der vierten Ausgabe mit Prof. Andreas Zeiher geht es um die Myokarditis. Der Kardiologe spricht über Zusammenhänge mit SARS-CoV-2-Infektionen und COVID-19-Impfungen und darüber, welche Faktoren über die Prognose entscheiden.

Podcast: Plötzlicher Herztod im Sport

In der dritten Ausgabe mit Prof. Martin Halle geht es um den Plötzlichen Herztod im Sport. Warum trifft es ausgerechnet Leistungssportler, warum überwiegend Männer? Und gibt es einen Zusammenhang mit SARS-CoV-2-Infektionen?

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Familiäre Hypercholesterinämie: Guter Lebensstil kann „schlechte“ Gene kompensieren

Auch für Menschen mit einer familiären Hypercholesterinämie lohnen sich Lebensstilmaßnahmen, bekräftigt eine aktuelle Analyse. Denn das erhöhte Herzrisiko durch „schlechte Gene“ kann offenbar durch einen guten Lebensstil abgeschwächt werden.

Hilft eine Ablation auch gegen Reflexsynkopen?

Es gibt kaum wirksame Therapien gegen vasovagale Synkopen. Jetzt hat eine spezielle Ablationsprozedur in einer randomisierten Studie Wirkung gezeigt, das macht Hoffnung – zumindest für eine gewisse Patientenpopulation.

Vorhofflimmern: Ablation hilft Männern und Frauen gleichermaßen

Im Fall von Vorhofflimmern machen die Symptome Frauen zumeist mehr zu schaffen als Männern. Wie bei Männern verbessert eine Katheterablation auch bei Frauen die Lebensqualität in stärkerem Maß als eine medikamentöse Therapie, zeigt eine neue Analyse der CABANA-Studie.

Aus der Kardiothek

Therapie der akuten Herzinsuffizienz – Wann und womit starten

Nach Dekaden des Stillstandes wurden in der letzten Zeit einige Fortschritte in der Therapie der Herzinsuffizienz gemacht. Welche das sind, und wie diese in der Praxis umgesetzt werden sollten, erläutert Prof. Christine Angermann in diesem Video.

Hypertonie und Dyslipidämie - einfach gemeinsam behandeln

Hypertonie und Hypercholesterinämie treten oft gemeinsam auf. Prof. Ralf Dechend stellt in diesem Video neue Strategien zum Umfang mit diesen kardiovaskulären Risikofaktoren vor.

Systematisches Vorhofflimmern-Screening in Risikopopulation: sinnvoll und machbar

Wearables eröffnen ganz neue Perspektiven für das Vorhofflimmern-Screening. Doch wie sinnvoll ist der Einsatz eines solchen Screenings? Und inwiefern können Patienten davon tatsächlich profitieren? Prof. Ralf Birkemeyer gibt Antworten.

DGK.Herztage 2022/© DGK
TCT-Kongress 2022/© mandritoiu / stock.adobe.com
DGK Jahrestagung 2022/© m:con/Ben van Skyhawk
Podcast-Logo/© Springer Medizin Verlag GmbH (M)
Podcast-Logo
kardiologie @ home/© BNK | Kardiologie.org