Nachrichten 28.08.2022

Revaskularisation durch PCI enttäuscht bei ischämischer Kardiomypathie

Bei Patienten mit Koronarerkrankung und reduzierter kardialer Pumpfunktion mittels perkutaner Koronarintervention die Myokardperfusion zu verbessern, ist gängige Praxis. Zur Prognoseverbesserung trugen solche Interventionen in der REVIVED-Studie aber wider Erwarten nicht bei.

Geht es nach den europäischen ESC-Leitlinien, sollte eine Revaskularisation mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) auch bei ischämischer Kardiomypathie, also bei Koronarerkrankung in Verbindung mit stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung). Allerdings wird nicht verschwiegen, dass es diesbezüglich an wissenschaftlicher Evidenz mangelt (Level of Evidence C). In den US-Leitlinien hat man deshalb lieber auf jegliche Empfehlungen verzichtet.

Erwartungen wurden nicht erfüllt

Jetzt liegen dazu Ergebnisse der ersten randomisierten kontrollierten Studie vor – die aber leider nicht so ausgefallen sind, wie es sich ihre Autoren erhofft hatten. Denn ihre Hypothese, dass eine PCI-gestützte Revaskularisation additiv zur optimalen medikamentösen Therapie (OMT) bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie das Leben verlängern und Klinikaufenthalte reduzieren würde, ist durch die Studie nicht bestätigt worden.

Und auch die erwartete Verbesserung der linksventrikulären Funktion durch PCI blieb aus. Als positiver Effekt ist einzig eine – allerdings nur vorübergehende – Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität zu vermelden. Prof. Divaka Perera vom King’s College London hat die Ergebnisse der an Zentren im Vereinigten Königreich durchgeführten REVIVED-Studie aktuell bei ESC-Kongress 2022 in Barcelona vorgestellt.

Primärer Studienendpunkt in REVIVED war eine Kombination aus Gesamtmortalität und Klinikaufenthalten wegen Herzinsuffizienz. Mit 37,2% (OMT plus PCI) und 38,0% (nur OMT) waren die Inzidenzraten für diesen kombinierten Endpunkt nach einem medianen Follow-up von 41 Monaten (3,4 Jahre) jeweils hoch und nicht signifikant unterschiedlich (Hazard Ratio, HR: 0,99; 95%-KI: 0,78 – 1,27; p=0,96).

Dominierende Ereignisse waren dabei Todesfälle, die im Studienverlauf mehr als doppelt so häufig auftraten wie Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz, betonte Perera. Doch weder bei der Mortalität (31,7% vs. 32,6%) noch bei den Klinikeinweisungen (14,7% vs. 15,3%) ergab sich ein relevanter Vorteil zugunsten der PCI-Strategie.

Auch linksventrikuläre Funktion von PCI unbeeinflusst

In beiden Gruppen zeigte sich die linksventrikuläre Auswurffraktion der Teilnehmer nach sechs und zwölf Monaten leicht verbessert, ohne dass jedoch ein Vorteil zugunsten der PCI-Gruppe erkennbar war.

Aus der Analyse der per Fragebogen erhobenen Daten zur Lebensqualität ging hervor, dass sich diese nach sechs und zwölf Monaten in der PCI-Gruppe stärker verbessert hatte als in der Gruppe mit alleiniger OMT. Nach 24 Monaten hatten sich die den Grad an Lebensqualität quantifizierenden Scores aber wieder angenähert, ein signifikanter Unterschied bestand zu diesem Zeitpunkt nicht.

Nutzen der Bypass-OP zeigte sich erst nach einem Jahrzehnt

Ein klinischer Nutzen der Revaskularisation bei ischämischer Kardiomyopathie ist bislang nur in einer einzigen randomisierten Studie (STICH) dokumentiert worden – allerdings nicht für die PCI, sondern für die aortokoronare Bypass-Operation als chirurgische Revaskularisationsmethode.

In der STICH-Studie, in der die Bypass-OP bei KHK-Patienten mit diffuser koronarer Mehrgefäßerkrankung und linksventrikulären Auswurffraktion von 35% oder niedriger mit einer optimalen medikamentösen Therapie verglichen wurde, waren die Mortalitätsraten nach Ablauf der regulären Studiendauer (knapp fünf Jahre) in beiden Gruppen zunächst nicht signifikant unterschiedlich (41% vs. 38%, p=0,12). In der postoperativen Frühphase war das Mortalitätsrisiko zuvor sogar erhöht gewesen. In der verlängerten Nachbeobachtung der angeschlossenen STICHES-Studie zeigte sich dann aber, dass die Bypass-OP nach etwa zehn Jahren mit einer signifikant niedrigeren Mortalität assoziiert war (59% vs. 66%, p=0,02).

Teilnehmer mit zumeist ausgedehnter koronarer Atherosklerose rekrutiert

In der REVIVED-Studie ging die weniger invasive PCI im Unterschied zur Bypass-OP mit keiner frühen Risikozunahme einher. Für eine substanzielle Risikoreduktion reichte es zumindest innerhalb des im Vergleich zur STICH-Studie relativ kurzen Follow-up-Zeitraums am Ende dennoch nicht.

In die Studie waren 700 überwiegend männliche KHK-Patienten mit zumeist ausgedehnten Koronarläsionen und erniedrigter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (im Mittel 27%) aufgenommen worden. Bei rund 14% der Teilnehmer lag eine Hauptstammstenose vor, bei rund 40% eine koronare 3-Gefäßerkrankung. Bedingung für die Studienteilnahme war ein positiver Vitalitätsnachweis in mindestens vier für eine Revaskularisation geeignet erscheinenden Myokardsegmenten.

Literatur

Perera D: REVIVED – Percutaneous Revascularisation for Ischemic Ventricular Dysfunction. Hotline-Session 3, ESC-Congress 2022, 26. – 29. August, Barcelona. 

Divaka Perera et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2022, DOI: 10.1056/NEJMoa2206606

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