Nachrichten 24.05.2018

Bypass oder Stent – löst CT die invasive Diagnostik als Entscheidungsbasis ab?

Kann die Entscheidung zwischen Bypasschirurgie und interventioneller Therapie bei KHK-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung allein auf Basis klinischer Informationen und der koronaren CT-Angiografie getroffen werden? Die SYNTAX III Revolution-Studie spricht stark dafür.

Der Herzkatheter zur Abklärung der genauen Gefäßanatomie ist bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung Standard. Auch bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung, bei denen eine Bypassoperation im Raum steht, wird ein diagnostischer Herzkatheter als Grundlage der Therapieplanung standardmäßig vorgeschaltet.

In der von Prof. Patrick Serruys von der Universität Rotterdam geleiteten internationalen SYNTAX III-Studie, an der unter anderen das Universitätsklinikum Jena beteiligt war, wurde jetzt untersucht, ob ein aus Herzchirurgen, Kardiologen und Radiologen bestehendes Herz-Team zur Auswahl der Therapiestrategie bei koronarer Mehrgefäßerkrankung wirklich auf eine invasive Angiografie angewiesen ist.

CCTA als bildgebende Erstdiagnostik

An der Studie nahmen 223 Patienten mit kardialen Beschwerden teil, die bis dahin keinen Herzinfarkt erlitten hatten und auch noch keiner Koronarinterventionen unterzogen worden waren. Bei all diesen Patienten gab es nach der klinischen Erhebung als bildgebende Erstdiagnostik eine koronare Mehrschicht-Computertomographie (CCTA).

Neben der Darstellung der Koronaranatomie erfolgte dabei auch eine indirekte funktionelle Messung, nämlich die CT-basierte Abschätzung der fraktionellen Flussreserve (FFRCT). Wenn auf Basis der Koronardarstellung per CCTA die Diagnose einer 3-Gefäß-Erkrankung mit oder ohne Hauptstammbeteiligung gestellt wurde, konnten die Patienten an der Studie teilnehmen.

Zwei diagnostische Algorithmen im Vergleich

Die Patienten wurden dann einem von zwei diagnostischen Entscheidungsalgorithmen zugelost. Im einen Fall orientierte sich ein Herz-Team an dem klinischen Erscheinungsbild der Patienten, den Begleiterkrankungen und der CCTA, wobei hier zunächst ohne, dann mit FFRCT beurteilt wurde.

Im anderen Fall wurden einem anderen Herz-Team die CCTA-Bilder zunächst nicht zugänglich gemacht. Es erfolgte vielmehr eine invasive Koronarangiografie, und die Therapieentscheidung wurde auf Basis von Klinik, Begleiterkrankungen und Katheterfilm gefällt.

Ihren Namen hat die SYNTAX III Revolution-Studie deswegen, weil die Informationen zu SYNTAX-Scores kondensiert wurden. Der konventionelle SYNTAX-Score ist ein anatomischer Score auf Basis der Koronaranatomie. Der SYNTAX II-Score bezieht klinische Parameter und Komorbiditäten mit ein. Für ihn ist gezeigt, dass er genutzt werden kann, die 4-Jahres-Mortalität bei Bypass- bzw. Kathetertherapie individuell abzuschätzen.

Der SYNTAX III-Score wurde neu geschaffen und berücksichtigt zusätzlich die FFRCT-Messung. „Es gab aber keine festen Cut-off-Werte“, betonte Serruys bei seiner Studienpräsentation im Rahmen des EuroPCR 2018 in Paris. Die Scores seien Grundlage der Diskussionen im Heart Team gewesen, die Entscheidung fiel aber individuell.

Beide Ansätze führen zu fast deckungsgleichen Entscheidungen

Kernergebnis von SYNTAX III Revolution ist, dass beide Ansätze bei der Bestimmung des SYNTAX II-Scores und der daraus abgeleiteten therapeutischen Empfehlung extrem deckungsgleiche Einschätzungen liefern. Bei 23,4 % der Patienten waren beide Heart Teams der Auffassung, dass ein herzchirurgisches Vorgehen gewählt werden sollte. Bei 69,4 % der Patienten waren sich alle in der Empfehlung eines katheterbasierten Vorgehens einig. Lediglich bei 7,2 % der Patienten unterschieden sich die Empfehlungen.

Wurde in der CCTA-Gruppe zusätzlich die FFRCT-Messung in die Bewertung einbezogen, also ein SYNTAX III-Score gebildet, dann änderte das Heart Team bei 7 % der Patienten seine Einschätzung und empfahl das jeweils andere therapeutische Vorgehen. Insgesamt betraf das 14 von 196 Patienten, bei denen die FFRCT durchgeführt werden konnte (Bei den anderen gab es entweder zu viele Bewegungsartefakte oder zu viel Koronarkalk). Bei 13 dieser Patienten wurde in Kenntnis der FFRCT ein interventionelles statt des ursprünglich geplanten chirurgischen Vorgehens gewählt. Nur bei einem der 14 Patienten kippte die Waage von interventionell zu chirurgisch.

Wird sich in der Praxis etwas verändern?

Die SYNTAX III Revolution-Studie wurde in Paris intensiv diskutiert als eine Studie, die die therapeutische Entscheidungsfindung bei KHK-Patienten möglicherweise nachhaltig verändert. Manche Kommentatoren fragten nur halb ironisch, ob der Radiologe künftig der „Gatekeeper“ für die Therapieauswahl werde.

Serruys wollte das nicht diskutieren, wies aber darauf hin, dass es sich in der SYNTAX III-Studie um Team-Entscheidungen gehandelt habe. Andere Kommentatoren waren der Meinung, dass die Studiengröße für eine breite Implementierung einer rein CT-basierten Entscheidungsfindung nicht ausreiche, auch wenn es sich um eine Multicenter-Studie gehandelt habe.

Literatur

EuroPCR 2018; Late Breaking Clinical Trial Session 22. Mai 2018; Präsentation Prof. Patrick Serruys; Coronary Computed Tomography Angiography for Heart Team Decision-making in Multivessel Coronary Artery Disease: the SYNTAX III REVOLUTION trial

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