Nachrichten 24.05.2018

Bypass oder Stent – löst CT die invasive Diagnostik als Entscheidungsbasis ab?

Kann die Entscheidung zwischen Bypasschirurgie und interventioneller Therapie bei KHK-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung allein auf Basis klinischer Informationen und der koronaren CT-Angiografie getroffen werden? Die SYNTAX III Revolution-Studie spricht stark dafür.

Der Herzkatheter zur Abklärung der genauen Gefäßanatomie ist bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung Standard. Auch bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung, bei denen eine Bypassoperation im Raum steht, wird ein diagnostischer Herzkatheter als Grundlage der Therapieplanung standardmäßig vorgeschaltet.

In der von Prof. Patrick Serruys von der Universität Rotterdam geleiteten internationalen SYNTAX III-Studie, an der unter anderen das Universitätsklinikum Jena beteiligt war, wurde jetzt untersucht, ob ein aus Herzchirurgen, Kardiologen und Radiologen bestehendes Herz-Team zur Auswahl der Therapiestrategie bei koronarer Mehrgefäßerkrankung wirklich auf eine invasive Angiografie angewiesen ist.

CCTA als bildgebende Erstdiagnostik

An der Studie nahmen 223 Patienten mit kardialen Beschwerden teil, die bis dahin keinen Herzinfarkt erlitten hatten und auch noch keiner Koronarinterventionen unterzogen worden waren. Bei all diesen Patienten gab es nach der klinischen Erhebung als bildgebende Erstdiagnostik eine koronare Mehrschicht-Computertomographie (CCTA).

Neben der Darstellung der Koronaranatomie erfolgte dabei auch eine indirekte funktionelle Messung, nämlich die CT-basierte Abschätzung der fraktionellen Flussreserve (FFRCT). Wenn auf Basis der Koronardarstellung per CCTA die Diagnose einer 3-Gefäß-Erkrankung mit oder ohne Hauptstammbeteiligung gestellt wurde, konnten die Patienten an der Studie teilnehmen.

Zwei diagnostische Algorithmen im Vergleich

Die Patienten wurden dann einem von zwei diagnostischen Entscheidungsalgorithmen zugelost. Im einen Fall orientierte sich ein Herz-Team an dem klinischen Erscheinungsbild der Patienten, den Begleiterkrankungen und der CCTA, wobei hier zunächst ohne, dann mit FFRCT beurteilt wurde.

Im anderen Fall wurden einem anderen Herz-Team die CCTA-Bilder zunächst nicht zugänglich gemacht. Es erfolgte vielmehr eine invasive Koronarangiografie, und die Therapieentscheidung wurde auf Basis von Klinik, Begleiterkrankungen und Katheterfilm gefällt.

Ihren Namen hat die SYNTAX III Revolution-Studie deswegen, weil die Informationen zu SYNTAX-Scores kondensiert wurden. Der konventionelle SYNTAX-Score ist ein anatomischer Score auf Basis der Koronaranatomie. Der SYNTAX II-Score bezieht klinische Parameter und Komorbiditäten mit ein. Für ihn ist gezeigt, dass er genutzt werden kann, die 4-Jahres-Mortalität bei Bypass- bzw. Kathetertherapie individuell abzuschätzen.

Der SYNTAX III-Score wurde neu geschaffen und berücksichtigt zusätzlich die FFRCT-Messung. „Es gab aber keine festen Cut-off-Werte“, betonte Serruys bei seiner Studienpräsentation im Rahmen des EuroPCR 2018 in Paris. Die Scores seien Grundlage der Diskussionen im Heart Team gewesen, die Entscheidung fiel aber individuell.

Beide Ansätze führen zu fast deckungsgleichen Entscheidungen

Kernergebnis von SYNTAX III Revolution ist, dass beide Ansätze bei der Bestimmung des SYNTAX II-Scores und der daraus abgeleiteten therapeutischen Empfehlung extrem deckungsgleiche Einschätzungen liefern. Bei 23,4 % der Patienten waren beide Heart Teams der Auffassung, dass ein herzchirurgisches Vorgehen gewählt werden sollte. Bei 69,4 % der Patienten waren sich alle in der Empfehlung eines katheterbasierten Vorgehens einig. Lediglich bei 7,2 % der Patienten unterschieden sich die Empfehlungen.

Wurde in der CCTA-Gruppe zusätzlich die FFRCT-Messung in die Bewertung einbezogen, also ein SYNTAX III-Score gebildet, dann änderte das Heart Team bei 7 % der Patienten seine Einschätzung und empfahl das jeweils andere therapeutische Vorgehen. Insgesamt betraf das 14 von 196 Patienten, bei denen die FFRCT durchgeführt werden konnte (Bei den anderen gab es entweder zu viele Bewegungsartefakte oder zu viel Koronarkalk). Bei 13 dieser Patienten wurde in Kenntnis der FFRCT ein interventionelles statt des ursprünglich geplanten chirurgischen Vorgehens gewählt. Nur bei einem der 14 Patienten kippte die Waage von interventionell zu chirurgisch.

Wird sich in der Praxis etwas verändern?

Die SYNTAX III Revolution-Studie wurde in Paris intensiv diskutiert als eine Studie, die die therapeutische Entscheidungsfindung bei KHK-Patienten möglicherweise nachhaltig verändert. Manche Kommentatoren fragten nur halb ironisch, ob der Radiologe künftig der „Gatekeeper“ für die Therapieauswahl werde.

Serruys wollte das nicht diskutieren, wies aber darauf hin, dass es sich in der SYNTAX III-Studie um Team-Entscheidungen gehandelt habe. Andere Kommentatoren waren der Meinung, dass die Studiengröße für eine breite Implementierung einer rein CT-basierten Entscheidungsfindung nicht ausreiche, auch wenn es sich um eine Multicenter-Studie gehandelt habe.

Literatur

EuroPCR 2018; Late Breaking Clinical Trial Session 22. Mai 2018; Präsentation Prof. Patrick Serruys; Coronary Computed Tomography Angiography for Heart Team Decision-making in Multivessel Coronary Artery Disease: the SYNTAX III REVOLUTION trial

Neueste Kongressmeldungen

Undichte Trikuspidalklappe: Verbesserung durch Clip-Therapie ist von Dauer

Die funktionellen und klinischen Verbesserungen durch minimalinvasive Clip-Therapie bei undichter Trikuspidalklappe sind anhaltend. Das belegen aktualisierte 1-Jahres-Ergebnisse der TRILUMINATE-Studie.

Sollte man sehr alte NSTEMI-Patienten invasiv behandeln?

Bei über 80-jährigen Patienten mit einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) ist der Nutzen einer Revaskularisation bisher wenig erforscht. Eine randomisierte Studie sollte diese Evidenzlücke schließen. Das Ergebnis lässt allerdings Raum für Interpretation.

Schmerzen von Herzinfarkt-Patienten besser mit Paracetamol behandeln?

Patienten mit akutem Koronarsyndrom erhalten häufig Opioide gegen ihre Schmerzen. Doch diese Analgetika können mit der Antiplättchentherapie interagieren. Wissenschaftler haben nun die Eignung eines alternativen Schmerzmittels geprüft.  

Neueste Kongresse

PCR e-course 2020

Auch die diesjährige EuroPCR-Jahrestagung musste wegen Corona gestrichen werden – aber auch hier gab's virtuellen Ersatz: Interessierte Teilnehmer konnten sich bequem von zuhause oder der Praxis aus beim PCR e-Course 2020 über die aktuellen Entwicklungen und Innovationen in der interventionellen Herz-Kreislauf-Medizin informieren. 

Heart Failure 2020

Die Jahrestagung der Heart Failure Association ist der weltweit führende Kongress für kardiologische Experten zum Thema Herzinsuffizienz. Auch dieser Kongress fand dieses Jahr virtuell statt. Die Highlights finden Sie in diesem Kongressdossier. 

HRS-Kongress 2020 Science

Zwar musste auch die diesjährige Jahrestagung der Heart Rhythm Society in San Diego aufgrund der Corona-Pandemie kurzfristig abgesagt werden, aber für Ersatz wurde gesorgt: mit HRS 2020 Science – einer dreiteiligen Online- und On-Demand-Fortbildungsreihe. 

Highlights

DGK-Kongress to go

DGK.Online 2020 – der Online-Kongress der DGK: Damit Sie auch in Zeiten eingeschränkter Versammlungs- und Reiseaktivitäten immer auf dem aktuellen Stand sind. Sehen Sie Vorträge zu aktuellen Themen von führenden Experten - wann und wo immer Sie wollen.  

Corona, COVID-19 & Co.

Die Ausbreitung des Coronavirus hat einschneidende Folgen auch für die Herzmedizin. Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Herzinfarkt in Corona-Zeiten: Sterberisiko in den USA höher als sonst

Weltweit haben Klinikeinweisungen aufgrund von akuten Herzinfarkten in Corona-Zeiten abgenommen. Eine Studie aus den USA deutet nun an, wie sich dies auf die Überlebenschancen der Patienten ausgewirkt hat.

„Valve-in-valve“-Therapie: Was bringt sie auf längere Sicht?

Die kathetergeführte „Valve-in-valve“-Methode wird bei Fehlfunktionen zuvor implantierter chirurgischer Herzklappen-Bioprothesen immer häufiger genutzt. Wie sind ihre Ergebnisse auf längere Sicht? Eine multinationale Registeranalyse gibt darüber Aufschluss.

Antikoagulation bei COVID-19: Steigen die Überlebenschancen mit höheren Dosen?

Eine SARS-CoV-2-Infektion erhöht das Thromboserisiko. Einige Experten sprechen sich deshalb für eine therapeutische Antikoagulation aus. Doch die scheint einer aktuellen Studie zufolge nicht die erhoffte Wirkung zu erzielen.

Aus der Kardiothek

Was sehen Sie im Kardio-MRT?

Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement) mit Darstellung eines Kurzachsenschnitts im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

BNK-Webinar "Von den Toten lernen für das Leben"

Alle verstorbenen COVID-19-Patienten werden in Hamburg obduziert und häufig auch im CT  betrachtet. Rechtsmediziner Prof. Klaus Püschel gewährt einen Einblick in seine Arbeit und erläutert die Todesursachen der Patienten – mit speziellem Fokus auf das Herz.

Kardiologische Implikationen und Komplikationen von COVID-19

Sind Herzpatienten besonders gefährdet und welchen Einfluss haben ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker? Dies und mehr beantwortet Prof. Martin Möckel, Internist, Kardiologe und Notfallmediziner von der Berliner Charité.

Bildnachweise
EuroPCR 2020/© ipopba / stock.adobe.com
Heart Failure 2020/© © ipopba / stock.adobe.com
Digitaler HRS-Kongress 2020/© [M] jamesteohart / Getty Images / iStock
DGK.Online 2020/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
BNK-Webinar/© BNK | Kardiologie.org
Webinar Prof. Martin Möckel/© Springer Medizin Verlag GmbH