Nachrichten 23.05.2018

Neues von ORBITA: Wer profitiert in welchem Maß von der Kathetertherapie bei stabiler KHK?

Je schwerer die in FFR- oder iFR-Werten zum Ausdruck kommende Myokardischämie ist, desto stärker verbessert eine perkutane Koronarintervention (PCI) den kardialen Blutfluss bei stabiler KHK. Allerdings scheint sich diese Verbesserung nicht 1:1 in eine Symptomverbesserung zu transformieren, wie neue Daten der ORBITA-Studie nahelegen.

Die ORBITA-Studie hat als erste „placebokontrollierte“ Studie zum Nutzen der PCI bei klinisch stabilen KHK-Patienten mit koronarer 1-Gefäß-Erkrankung bekanntlich für große Aufregung gesorgt – suggerieren ihre Ergebnisse doch, dass der symptomatische Nutzen einer PCI – gemessen an der Zunahme der Gehstrecke beim Belastungstest nach sechs Wochen – zumindest bei dieser selektierten Patientengruppe insgesamt nicht größer ist als der einer als Placebo dienenden Scheinprozedur (sham control) ohne Revaskularisation.

Trotz des „neutralen“ Gesamtergebnisses von ORBITA haben jedoch Patienten von der PCI profitiert. Die Frage ist, welche Patienten das sind und wie groß bei ihnen der Nutzen im Vergleich zur Placebo-Prozedur ausfällt. Um dies herauszufinden, sind die ORBITA-Autoren nun tiefer in ihre Studiendaten eingedrungen.

Beim Kongress EuroPCR 2018 in Paris präsentierte ORBITA-Studienleiterin Dr. Rasha Al-Lamee ein neues und für Kardiologen erfreuliches Ergebnis, das in der Originalpublikation nicht enthalten war: Danach sind in der Studie durch die PCI deutlich mehr Patienten komplett symptomfrei geworden als durch die Scheinprozedur (49,5 vs. 31,5 %; p = 0,006). Rechnerisch waren es im Vergleich pro 100 Patienten 20 mehr, die nach der PCI symptomfrei wurden (Number Needed To Treat: 5).

FFR- und iFR-Messung aus wissenschaftlichen Gründen

Eigentliches Ziel der neuen Analyse war aber herauszufinden, welche prädiktive Bedeutung die invasiv gemessenen Parameter FFR (Fraktionelle Flussreserve) und iFR (Instantaneous wave-free Ratio) für den zu erwartenden Erfolg der PCI bei den Studienteilnehmern hatten. Vor allem bei visuell schwer zu beurteilenden mittelgradigen Koronarstenosen werden diese Parameter herangezogen, um den Grad der hämodynamischen Beeinträchtigung durch Gefäßverengungen zu evaluieren.

In ORBITA sind FFR und iFR zwar aus wissenschaftlichen Gründen vor Randomisierung bei 196 Teilnehmern gemessen worden, jedoch sind die Messergebnisse den behandelnden Ärzten als Information nicht zugänglich gemacht worden. Die Ausgangswerte lagen im Mittel bei 0,69 (FFR) und 0,76 (iFR).

Enge Korrelation mit Ischämien im Stress-Echo …

Wie aus der jetzt vorgestellten Analyse hervorgeht, sind FFR und iFR als invasive Parameter offenbar sehr gut dafür geeignet, Auskunft über den zu erwartenden Effekt der PCI auf die mittels Stress-Echokardiografie nachweisbare Myokardischämie zu geben. Je niedriger die FFR- oder iFR-Werte (d.h. je größer der Schweregrad der hämodynamischen Beeinträchtigung durch Stenosen), desto ausgeprägter war im Vergleich zur Scheinprozedur (Placebo) der günstige Effekt der PCI auf die im Stress-Echo-Score erfassten Ischämien. Somit verbessert die PCI den koronaren Blutfluss umso stärker, je stärker dieser durch Stenosen eingeschränkt wird.

… aber nicht mit Symptomen und Belastungsdauer

Die anhand von FFR und iFR voraussagbare Stärke des PCI-Effekts auf Ischämien spiegelte sich jedoch nicht auf der symptomatischen Ebene wider: Ungeachtet der Tatsache, dass durch die PCI mehr Patienten symptomfrei wurden, bestand keine Korrelation zwischen FFR- bzw. iFR-Werten und Belastungsdauer, Lebensqualität und der Häufigkeit von Angina-pectoris-Beschwerden. Die naheliegende Erwartung, dass mit niedrigeren FFR- und iFR-Werten auch die symptomatische Wirkung der PCI im Vergleich zur Placebo-Intervention progressiv zunehmen würde, wird somit durch ORBITA nicht bestätigt.

Was ORBITA zeigt ist, dass über Verbindung zwischen Ischämien und Symptomen künftig wohl noch intensiver nachgedacht werden muss. Die einfache Gleichung, dass eine per Stress-Echo objektivierbare Ischämiereduktion sich unmittelbar in eine Verbesserung von Symptomen und Belastungsdauer übersetzt, scheint nach diesen Daten jedenfalls so nicht aufzugehen. FFR und iFR sind demnach keine guten Surrogatparameter für die KHK-Symptomatik. Al-Lamee erinnerte daran, dass auf der Ebene der Symptome auch noch viele subjektive Faktoren mit ins Spiel kommen.

Ihr Fazit: Die PCI verbessert mittels Stress-Echo nachweisbare Ischämien. Sie macht zudem mehr Patienten symptomfrei als eine „Placebo“-Intervention. FFR und iFR geben zwar Aufschluss über den zu erwartenden „placebokontrollierten“ Effekt auf per Stress-Echo objektivierbare Ischämien, sie sind aber nicht prädiktiv dafür, bei welchen Patienten die PCI einen symptomatischen Benefit haben wird.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung „Late Breaking Trials 1”: Outcomes of PCI for stable angina, beim Kongress EuroPCR 2018, 22.–25. Mai, Paris

Al-Lamee R et al. Fractional flow reserve and instantaneous wave-free ratio as predictors of the placebo-controlled response to percutaneous coronary intervention in stable single-vessel coronary artery disease. Physiology-stratified analysis of ORBITA. Circulation. 2018, online 22. Mai; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033801

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