Nachrichten 28.05.2018

TAVI-Protektionssysteme in der Praxisroutine? Experten sind sich uneins

Spezielle TAVI-Embolie-Schutzsysteme können einer neuen Metaanalyse zufolge das Schlaganfall-Risiko deutlich senken. Den routinemäßigen Einsatz solcher Systeme sehen Experten trotzdem kritisch, obwohl eine Patientenselektion kaum möglich erscheint. 

Spezielle für die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) entwickelte Embolie-Schutzsysteme scheinen ihrer Aufgabe tatsächlich gerecht zu werden. Jedenfalls hat sich in einer Metaanalyse mit 1.285 Patienten erneut gezeigt, dass solche Vorrichtungen die Schlaganfall-Raten nach der Prozedur signifikant senken, wenngleich die Mortalität dadurch nicht reduziert wurde.

Studienautor Dr. Luca Testa äußerte sich trotz dieser positiven Daten kritisch, was den alltäglichen Gebrauch der Geräte anbetrifft: „Die verfügbare Literatur unterstützt den routinemäßigen Einsatz zerebraler Emboliesysteme bei TAVI-Patienten nicht“, sagte der in Mailand tätige Kardiologe auf einer Hotline-Session beim EuroPCR in Paris. „Die Systeme sollten daher bei ausgewählten Patienten angewandt werden, die aufgrund bestimmter anatomischer Charakteristika der Aortenklappe, Aortenwurzel oder des Aortenbogens ein hohes Embolierisiko tragen.“

„Systeme nur bei ausgewählten Patienten“

Zweck von TAVI-Protektionssystemen sollte sein, die während der Prozedur freigesetzten embolischen Partikel an den hirnzuführenden Gefäßen abzufangen und dadurch das Risiko für Schlaganfälle zu minimieren. Subklinische Hirnläsionen lassen sich bei fast allen TAVI-Patienten nachweisen. In der aktuellen Metaanalyse, in der acht Studien berücksichtigt worden sind, war bei immerhin 80% der Patienten embolisches Material in der diffusionsgewichteten MRT zu sehen.

Überraschendweise konnten die in den jeweiligen Studien verwendeten Protektionssysteme die Anzahl an neuen Läsionen nicht verringern. Die nachweisbaren Partikel waren allerdings deutlich kleiner, wenn ein solches System zum Einsatz kam, auch das Gesamtvolumen aller nachweisbarer Läsionen war dann geringer.

Das Risiko, innerhalb der nächsten 30 Tage nach der TAVI einen Schlaganfall zu erleiden, wurde durch den Einsatz von Protektionssystemen relativ um 45% reduziert; zu einem solchen Ereignis kam es bei 6% der TAVI-Patienten ohne Embolieschutz und 4,8% der Patienten, bei denen ein Schutzsystem zum Einsatz kam. Oder anders ausgedrückt: 33 Patienten müssten ein TAVI-Protektionssystem erhalten, um einen Schlaganfall zu verhindern („Number Needed to Treat, NNT=33).

Die gezeigte Risikoreduktion sei allerdings durch die Ergebnisse von Registerstudien und nicht durch die Daten aus randomisierten Studien getrieben, fügte Testa einschränkend hinzu.

Doch bei wem?

Doch wenn nicht bei allen, bei welchen Patienten sollte ein TAVI-Protektionssystem zum Einsatz kommen? In einer Subanalyse der SENTINEL-Studie haben Dr. Hasan Jilaihawi und Kollegen untersucht, ob sich anhand anatomischer CT-Kriterien (Aortenbogen-Typ, Aortenwurzel-Winkel, Aortenbogen- und Klappen-Verkalkung) eine Patientenselektion vornehmen lässt – das Ergebnis deutet nicht darauf hin.

Die Wirkung des in der Studie verwendeten Sentinel-Protekionssystems sei in jeglichen untersuchten Subgruppen konsistent gewesen, resümierte Jilaihawi, der die Ergebnisse ebenfalls auf dem EuroPCR präsentierte. Jilaihawi zufolge macht das erneut deutlich, wie unvorhersehbar die Entstehung eines Schlaganfalls während einer TAVI ist. Der in New York tätige Kardiologe könnte sich daher eine routinemäßige Anwendung solcher Protektionssysteme durchaus vorstellen, „so wie es auch viele Jahr lang standardmäßig während eines Carotis-Stenting gemacht wurde“.

Anatomie scheint für Risiko nicht entscheidend

In der SENTINEL-Studie wurde bei 363 Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose eine TAVI-Klappe implantiert, bei 244 Patienten wurde der Eingriff unter Einsatz des Sentinel-Embolieschutzsystems vorgenommen. Paradoxerweise hat die Schutzvorrichtung  in der aktuellen Subgruppenanalyse bei Patienten mit der geringsten Klappen-Kalzifizierung (< 73,5 mm³ des Volumen betroffen) das Schlaganfallrisiko deutlicher gesenkt als bei denen mit moderater bis schwerer Verkalkung (73,6­–221 mm³ bzw. ≥ 222 mm³).

Anatomische Kriterien scheinen somit nicht wirklich über das Ausmaß des Schlaganfallrisikos zu entscheiden. Wie Jilaihawi ausführte, lässt sich auch nicht anhand der zur Einschätzung des OP-Risikos angewandten Scores auf das Schlaganfallrisiko rückschließen, genauso wenig scheint die Erfahrung der Operateure oder die Fallzahl der Kliniken darüber Aufschluss geben zu können. 

Literatur

Testa L. Cerebral protection during TAVR reduces the incidence of major cerebrovascular events: results from an up-to-date systematic review and meta-analysis. Presented at: EuroPCR 22. – 25. Mai 2018, Paris

Jilaihawi H. Anatomic predictors of stroke prevention during transcatheter aortic valve implantation: the SENTINEL trial. Presented at: EuroPCR 2018. 22. – 25. Mai, Paris

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