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04.06.2019 | EuroPCR 2019 | Nachrichten

PCR-Statement plädiert für „Paradigmenwechsel“

„TAVI first” – die neue Richtung im Therapiemanagement bei Aortenklappenstenose

Autor:
Peter Overbeck

Die auf neuen Studiendaten gründende wissenschaftliche Evidenz erfordert einen „Paradigmenwechsel“ im Therapiemanagement von Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose, so der Tenor eines von Prof. Stephan Windecker beim Kongress EuroPCR 2019 vorgestellten PCR-Statements.

Die weniger invasive interventionelle Methode der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) hat die Therapie bei Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose grundlegend verändert. Der therapeutische Stellenwert dieser Methode ist zuletzt in 2017 veröffentlichten Leitlinien der europäischen kardiologischen und herzchirurgischen Fachgesellschaften  ESC und EACTS umrissen worden. Doch inzwischen hat sich die Lage aufgrund aktueller Studiendaten schon wieder verändert.

In den ESC/EACTS-Leitlinien wird die TAVI im Fall einer schweren Aortenklappenstenose als Therapie der Wahl bei inoperablen Patienten  und als Therapiealternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz bei Patienten mit mittlerem bis hohem Operationsrisiko empfohlen, wobei die Entscheidung von einem interdisziplinären „Herzteam“ in Abhängigkeit von individuellen Charakteristika der Patienten getroffen werden sollte. Die TAVI wird vor allem bei älteren Patienten mit der Möglichkeit eines transfemoralen Gefäßzugangs als Option favorisiert. Patienten mit niedrigem Operationsrisiko galten weiterhin als Kandidaten für eine Aortenklappen-Operation.

Perspektiven für die künftige Praxis

Die für TAVI bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko bestehende Datenlücke ist jüngst durch zwei im März 2019 veröffentlichte Studien  (PARTNER 3 und EVOLUT Low Risk) geschlossen worden. In beiden Studien erwies sich die katheterbasierte Klappenimplantation auch bei dieser Patientenpopulation als mindestens ebenbürtige Alternative, wobei in der PARTNER-3-Studie im Hinblick auf den primären  Endpunkt - eine Kombination aus den Ereignissen Tod, Schlaganfall oder Rehospitalisierung nach einem Jahr -  auch eine Überlegenheit gegenüber der chirurgischen Klappenimplantation zum Ausdruck kam.

In einem von Prof. Stephan Windecker, Direktor der Universitätsklinik für Kardiologie am Inselspital Bern, beim Kongress EuroPCR 2019 präsentierten PCR-Statement werden auf Basis der neuen Datenlage nun Perspektiven für die künftige Praxis aufgezeigt. Als Basis diente Windecker dabei vor allem eine aktualisierte Metaanalyse von nunmehr sieben randomisierten Studien zum Vergleich von interventioneller und chirurgischer Therapie bei insgesamt 8.020 Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose (Siontis G et al. Eur Heart J 2019).

Sterberate nach TAVI um 12% niedriger

Aus dieser Metaanalyse gehe hervor, dass die TAVI-Methode nicht nur eine gleichwertige Alternative, sondern in Hinblick auf viele patientenrelevante Endpunkte wie Tod, Schlaganfall oder Re-Hospitalisierung heute die klinisch überlegene Option sei, betonte Windecker. In der Gesamtschau dieser Studien war die katheterbasierte Aortenklappen-Implantation im Vergleich zur Klappenoperation mit einer relativ um 12% niedrigeren  Gesamtsterberate assoziiert (p = 0,030). Bei ausschließlicher Berücksichtigung von transfemoral vorgenommenen TAVI-Prozeduren ergab sich sogar ein relativ um 17% niedrigeres Sterberisiko über zwei Jahre. Dieser Vorteil war unabhängig vom Operationsrisiko der Patienten.

Das Risiko für Schlaganfälle war in dieser Zeit relativ um 19% niedriger als nach operativem Aortenklappenersatz (p = 0,028). Windecker verwies auf Daten der PARTNER 3 und EVOLUT Low Risk, wonach auch das Risiko für Re-Hospitalisierungen nach TAVI signifikant geringer war.

Auch unter dem Aspekt des Ressourcenverbrauchs ergeben sich für die interventionelle Behandlungsstrategie klare Vorteile. Die Dauer des Eingriffs und des Aufenthalts auf einer Intensivstation sowie die Verweildauer in der Klinik seien deutlich kürzer, so Windecker.

Auf Vollnarkose, offene Thorakotomie,  längere Beatmung und den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine  könne verzichtet werden. Zudem träten periprozedurale Komplikationen wie Vorhofflimmern, Blutungen oder Nierenschädigung  seltener auf. Die Patienten erholten sich schneller und könnten rascher ihre alltäglichen Aktivitäten wieder aufnehmen.

Zeit für einen „Paradigmenwechsel“

Angesichts dieser vom Operationsrisiko der Patienten unabhängigen Vorteile der TAVI-Behandlung sieht Windecker die Zeit für einen „Paradigmenwechsel” in der Therapie bei Aortenklappenstenose gekommen.  Nach seiner Ansicht sollte das Operationsrisiko nicht länger die Basis für die Therapiewahl zwischen TAVI und Klappenoperation sein. Vielmehr sollte das zuständige „Herzteam“ in Abhängigkeit von klinischen und anatomischen Charakteristika entscheiden, welche Therapie im individuellen Fall die beste ist. Statt der Aortenklappen-Operation sollte dabei künftig bei den meisten Patienten die transfemorale TAVI Standardtherapie  („default therapy“) sein.

Dabei seien die Lebenserwartung der Patienten und die Haltbarkeit der Klappenprothesen zu berücksichtigen. Für chirurgisch implantierte  mechanische Klappenprothesen sollte sich bevorzugt bei jüngeren Patienten (<50 Jahre) entschieden werden, so Windecker, während Bioprothesen (TAVI oder chirurgisch implantierte Klappen) bevorzugt bei älteren Patienten (>65 Jahre) zum Einsatz kommen sollte. In der Altersgruppe der 50 bis 65-Jährigen müsse eine individuelle Entscheidung getroffen werden.

Wo noch Forschungsbedarf besteht

Angesichts bestehender Wissenslücken sieht Windecker in Sachen TAVI zugleich noch erheblichen Forschungsbedarf. So sei in künftigen Studien mehr über Nutzen und Risiken der TAVI-Behandlung bei jüngeren Patienten (<70 Jahre) in Erfahrung zu bringen. Auch die Frage der Langzeit-Haltbarkeit von TAVI-Klappenprothesen sei nicht ausreichend geklärt, ebenso wenig ihr Stellenwert bei Patienten mit bikuspiden Aortenklappen.

Auch seien noch Anstrengungen zu unternehmen, die Rate an notwendigen permanenten Schrittmacher-Implantationen weiter zu reduzieren. Welche antithrombotische Therapie nach TAVI-Prozeduren die optimale ist, müssen ebenfalls noch genauer definiert werden. Und schließlich sei zu klären, ob auch asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose von dieser interventionellen Therapie profitieren.

Literatur